PPH术改良最中心环单荷包缝合挂线法治疗直肠黏膜内脱垂18例

李建川，李东平，王玉华，张亮亮

（1.四川省宜宾市妇幼保健院，四川 宜宾 644000；2.四川省中医院肛肠科，四川 成都 610072；3.四川省双流县中医院肛肠科，四川 双流 610200；4.成都中医药大学2011级硕士研究生，四川 成都 610075）

PPH术改良最中心环单荷包缝合挂线法治疗直肠黏膜内脱垂18例

李建川1，李东平2，王玉华3，张亮亮4

（1.四川省宜宾市妇幼保健院，四川 宜宾 644000；2.四川省中医院肛肠科，四川 成都 610072；3.四川省双流县中医院肛肠科，四川 双流 610200；4.成都中医药大学2011级硕士研究生，四川 成都 610075）

直肠黏膜内脱垂又称直肠内套叠，是以直肠黏膜松弛、脱垂，排便时形成套叠、堵塞肛管上口而引起的以排便困难为主要表现的疾病。PPH术是现阶段治疗直肠黏膜内脱垂疗效比较肯定的术式［1］。李东平教授在临床工作中总结经验，大胆改良荷包缝合，提出PPH术中放弃使用肛管缝扎器可以避免传统术式中运用肛管缝扎器将脱垂黏膜上移而导致疗效降低的缺陷，而采用壅滞肛管扩张器口黏膜最中心环单荷包缝合挂线法治疗直肠黏膜内脱垂，取得满意临床疗效，总结如下。

1 临床资料

共18例，男10例，女8例；年龄42～75岁，平均52岁；病程5～7年。参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》，18例均诊断为直肠黏膜内脱垂，其中11例合并有环状混合痔，5例合并有内痔。符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组暂行规定的PPH适应证［2］，且未合并其它严重基础疾病。

2 治疗方法

器械：采用中德合资的法莱克曼圆形痔吻合器，主要包括圆形肛管扩张器，肛镜缝扎器，带线器，吻合器。

术前准备：术前备皮、灌肠，术前禁饮禁食8h，术前患者心理安慰，术者准备。

手术方法：腰硬联合麻醉，患者截石位，常规消毒会阴部，铺无菌洞巾，消毒肛周皮肤、肛管及直肠下段，检查肛管直肠无特殊后，肛管扩张器内芯扩肛，置入环形肛管扩张器，取出内芯，观察扩张器是否遮住齿线，如果遮住则扩张器置入成功，在12点、6点位距肛缘2cm各缝皮肤一针固定肛管扩张器，再次清洁、消毒直肠下段，根据壅滞于肛管扩张器顶端的情况，选用2-0带针线，不用肛管缝扎器辅助直接在环形黏膜最中心环，从3点位进针，顺时针作黏膜下荷包缝合，缝至9点位出针，在荷包缝线上挂一0号丝线，然后继续从9点位进针，缝至3点位出针完成荷包缝合，将吻合器全部旋开，头端伸入到缝扎处上端，收紧荷包缝线并打结，用配套的带线器将缝线及挂线从3、9点侧孔拉出，止血钳钳夹，适当力度持续牵引荷包缝线，使脱垂的黏膜均匀收入吻合器套管内，旋紧吻合器至安全线，如果为女性患者则用食指消毒后触膜阴道后壁，确认未将阴道后壁牵拉入吻合器后，打开保险并击发，保持30s，然后快速将吻合器全部旋开，轻轻旋出吻合器，检查吻合部位是否有出血，如有则行跨吻合口“8”字缝扎止血，检查切除黏膜的完整性、宽度及厚度。

术后处理：术后嘱患者平卧6h，给予心电监护，6h后可进流质食物，控制大便2天，预防感染治疗5天，止血治疗3天。术后第1天开始可下床适当活动，术后第2天开始常规予便后中药熏洗肛门，用熊珍栓、肤痔清软膏换药等。

3 治疗结果

手术均在20m in内完成，平均用时约15min，平均住院时间5天。术中切下的黏膜均环形完整，宽度均约1.6cm，12例稍带部分肌层吻出。治疗后排便不畅明显改善，内痔、外痔基本回纳。术后有1例用止痛药，1例有肛门坠胀不适感，经对吻合口局部清理后于术后第7天症状消失。术后均未出现吻合口出血及肛门狭窄等并发症。随访6个月无复发。

4 讨 论

单纯性直肠黏膜内脱垂临床少见，多合并有内痔或混合痔。传统治疗直肠黏膜内脱垂的方法有黏膜硬注法、内固定法、直肠悬吊法、盆底加强法等，但效果均不够理想。自1998年Longo发明了PPH术治疗重度内痔脱垂后，PPH术逐渐被用于治疗直肠黏膜内脱垂，将脱垂下移的直肠黏膜组织向上悬吊，吻合口瘢痕及无菌性炎性反应使直肠黏膜牢固的固定在直肠壁肌层和“断流”原理，借此纠正直肠解剖位置病理改变，从而达到缓解直肠黏膜的内脱垂，减轻出口的梗阻、切除部分内痔及回纳外痔的目的。李东平教授为提高疗效及简化手术操作，提出壅滞肛管扩张器口黏膜最中心环单荷包缝合挂线法，即不在肛管缝扎器的辅助下直接在壅滞于肛管扩张器口的黏膜最中心环，作黏膜下的荷包缝合，以2-0带针线从3点位进针，9点位出针时在缝合线上挂一0号丝线，再继续从9点位进针缝合至3点位出针，完成荷包缝合。荷包缝合的优点为：①最中心环口径最小，此处直肠黏膜堆积最多，是出口最狭窄的部分，直接影响排便通畅，在此作荷包行吻合，定能直达病所，无论是提升效果还是改善症状方面优势明显；②黏膜最中心环口径最小，形态相对固定，暴露好，缝合方便，手术时间更短；③可以避免考虑荷包缝合的高度，荷包缝合时完全根据黏膜内脱垂情况而定；④9点位挂线，能将收入吻合套管内的黏膜更均匀。行此术式要满足以下条件：①必须确诊直肠黏膜内脱垂；②缝合深度不宜过深，主张以黏膜下行针为宜，以防吻合口张力过大而撕裂大出血；③击发时不得倾斜、上翘或下垂吻合器，以防黏膜切除不均匀、不完整。

壅滞肛管扩张器黏膜最中心环单荷包缝合挂线法对治疗黏膜内脱垂疗效满意，且术后并发症少。

［1］ 王志民，杨明利，陈现中，等.PPH技术在直肠粘膜内脱垂中的应用［J］.中国现代医生杂志，2008，46（3）：18-19.

［2］ 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.修订《痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范》会议纪要［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8（4）：374.

R256.395.719

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1004-2814（2014）05-0447-01

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