内镜黏膜下剥离术治疗结直肠神经内分泌瘤效果观察

陈 榕，章丽金

(福建省边防总队医院，福州350003)

随着内镜器械和技术的进步，内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)的应用逐渐广泛，实现了对较大病变的整块切除并可提供精确的病理分期诊断，使得多数消化道早期癌和癌前病变可以通过内镜微创技术早期治愈［1，2］。2009年1月～2012年12月，我们对21例结直肠NET患者行ESD，取得了较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的21例结直肠NET患者，男13例，女8例，年龄26～71岁(中位年龄50.6岁)。均未发现明确类癌综合征，其中5例无任何症状于体检时偶然发现病变，其余16例有不同程度的消化道症状，主要表现为腹泻10例、腹痛或腹部不适8例、大便次数增多6例、黏液便6例、血便3例;均经结肠镜发现病变，平均肿瘤最大径7.6(4～12)mm，术前均在内镜超声下证实病变局限于黏膜下，无固有肌层和周围组织血管浸润，无周围淋巴结肿大;并经胸片、腹部超声、CT或MRI检查排除周边侵犯和远处转移;均无内镜检查和治疗禁忌证，手术前签署知情同意书。

1.2 治疗方法 术前禁食12 h，禁水6 h。术前20～30 min适当使用镇静剂、解痉剂。静脉麻醉下行ESD手术。操作步骤:①确定病变范围并标记边界:结合染色和放大内镜检查，确定病变范围，距病灶边缘3～5 mm处电凝标记。界限清楚者可不标记。②黏膜下注射:注射液体为生理盐水和亚甲蓝、肾上腺素按一定比例配置而成，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，使病变组织充分抬举，与肌层分离，这一过程至关重要，既有利于病灶完整切除，又不至于损伤固有肌层，进而减少穿孔、出血和肿瘤残留的风险。③切开:即病变周围部分黏膜预切开，一般先切开病灶口侧黏膜再切开病灶肛侧黏膜，必要时使用翻转内镜的方法。如有出血，冲洗后电凝止血。④黏膜下剥离:在病灶充分抬举的前提下，应用IT刀进行黏膜下结缔组织的剥离，如病灶暴露困难，视野不清，可采用透明帽推开黏膜下结缔组织以显露视野。剥离过程中一般通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离，也可根据不同需要进行适当改变体位。剥离过程中一旦出血应迅速给予冰盐水(含去甲肾上腺素的低温生理盐水)冲洗创面，严格止血。⑤创面处理:病变剥离后，创面可见血管进行预防性止血处理，根据具体情况可选择电凝止血、金属夹夹闭。⑥术中并发症的预防与处理:彻底止血，避免损伤固有肌层，操作过程时刻注意抽吸消化管腔内积聚的气体，防止压力过高诱发穿孔。一旦出现穿孔，应予以金属夹夹闭或严密缝合。术后24 h内密切观察症状和生命体征，手术当日禁食并静脉补液，预防性给予抗感染药物(选用第二代头孢菌素和甲硝唑，一般用药时间最长不超过72 h)，另外可根据术后情况酌情应用止血药。

1.3 观察项目 计算手术时间和观察术后出血量;术后并发症(出血、穿孔、疼痛和病灶残留)发生情况。术后对切除标本进行病理检查。出院后门诊和电话随访，术后3、6、12个月行内镜检查，观察创面愈合情况和肿瘤复发情况。

2 结果

2.1 手术效果 所有患者ESD术中均单次完整剥离切除，手术时间15～50 min，中位时间(25.5±10.8)min，术中出血量(20.4 ±12.5)mL，均经电凝止血成功，1例术后3 d发生迟发性出血，出血量约100 mL，经禁食、药物治疗后出血停止;其他患者无并发症发生，本组无手术相关死亡。术后住院时间2～5 d，平均3 d。

2.2 病理情况 病理证实G1级19例，G2级2例，未见神经内分泌癌，基底和切缘均未见肿瘤累及，无淋巴管和血管受累，肿瘤完整切除率为100%。

2.3 随访情况 本组21例术后随访6～54个月，创面愈合良好，均未见局部复发和远处转移征象。

3 讨论

结直肠神经内分泌肿瘤是一组异质性肿瘤，病理类型上主要包括 NET、神经内分泌癌、混合性腺神经内分泌癌以及部位特殊性和功能性神经内分泌肿瘤。NET为高分化神经内分泌肿瘤［3，4］，具有从惰性缓慢生长、低度恶性，高转移性的生物学特征，临床少见且早期因缺乏典型临床表现而难以早发现早治疗，大部分患者因确诊时已属局部晚期或出现转移治疗上只能选择外科手术或姑息手段，疗效较差［5］。

近年来，随着内镜技术的普及和人们对健康状况重视程度的提高，结直肠神经内分泌肿瘤早期检出率明显提高［6］，研究发现结直肠NET治疗后疗效显著高于神经内分泌癌，而且局限于黏膜下的结直肠NET几乎不存在淋巴结转移的风险，且肿瘤生物学特性良好、组织分化程度高、增殖活性低且不会发生淋巴管和血管浸润，完整切除病灶即可获得治愈［7］。近年来，随着EMR和ESD内镜微创技术的成熟，国外越来越多的学者开始尝试通过内镜下局部切除术治疗NET。目前的研究共识是，直径小于1 cm的结直肠NET一般局限于黏膜下层以内、组织学分级良好并无淋巴结转移和远处转移风险，局部切除术可以取得与外科手术同样的疗效。有些学者也认为肿瘤直径1～2 cm者，只要内镜下完整切除，且组织学分级良好，无癌残留、脉管浸润等高危风险，也可不再补充外科手术［8］。本组患者病灶最大径为0.4～1.2 cm，均局限于黏膜下，19例病理学分级为G1级，2例为 G2级，无 G3级(神经内分泌癌)，进一步验证了国外学者的观点。本组术后长期随访均未出现复发和转移，因此我们认为，直径1 cm以内的结直肠NET可以归入内镜微创技术的适应症。

文献报道内镜治疗和ESD术后常见并发症为出血、穿孔、疼痛和病灶残留［9～15］。术后 24 h 为并发症高发期，应当加强监护和管理，术后给予适当的禁食、补液，预防性应用抗感染药物和止血药。出血是最常见的并发症，发生率约为6%～18%，轻者可药物治疗，严重者应及时内镜下止血［16］;出现肠穿孔的风险为5%以内，一般需要外科介入［17］。我们在严格掌握操作适应症、规范术中操作、加强术后管理的基础上，未发生肠穿孔、肿瘤组织残留等严重并发症;1例术后迟发性出血经保守治疗成功止血。我们的经验是:黏膜下注射过程中一定要保证病灶充分抬举，务必与肌层分离，在黏膜下剥离过程中必要时反复黏膜下注射以维持病灶的充分抬举，以减少固有肌层损伤的风险;注射液体中加入适量的肾上腺素可起到止血的效果，应注意避免使用对肠管组织有损伤的液体。另外，由于ESD操作过程中肠腔内积聚大量气体，容易造成压力过高而增加肠穿孔的风险，故应注意及时抽吸肠腔内气体。

综上所述，在规范操作和加强管理的前提下，ESD是治疗直径＜1cm的NET效果确切，且较为安全。

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