急性毒性反应在利妥昔单抗联合化疗治疗恶性淋巴瘤中的护理

陈秀华,唐美玲,陆 平

(江苏省南通市第一人民医院血液肿瘤科,江苏南通,226001)

利妥昔单抗是一种人鼠嵌合单克隆抗体,能与B淋巴细胞上的CD20特异性结合,通过补体依赖性细胞毒性(CDC)和抗体依赖性细胞毒性(ADCC)作用,最终导致细胞的凋亡。体外研究[1-2]证明,利妥昔单抗可增强化疗药物的敏感性。本院血液肿瘤科采用利妥昔单抗联合化疗方案对恶性淋巴瘤患者进行治疗,通过正确使用药物并加强对急性毒性反应的观察与护理,保证了治疗的顺利进行,取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

选择2011年10月—2013年6月入住血液肿瘤科患者,确诊17例弥漫大B淋巴瘤患者和3例小细胞淋巴瘤患者,其中男8例,女12例,年龄47～73岁,中位年龄 58岁,初发 7例,复发 13例。所有患者均接受了4～6次的利妥昔单抗治疗,弥漫大B淋巴瘤患者同时接受CHOP(环磷酰胺、吡柔比星、长春新碱、泼尼松)为主的化疗方案,小细胞淋巴瘤同时接受FC(氟达拉滨、环磷酰胺)为主的化疗方案。治疗前后常规行辅助检查,包括心电图、血常规、肝、肾功能及乙肝两对半、艾滋病、丙肝抗体。不良反应评价参照美国国立癌症研究所常见毒性分级标准3.0版[3]。

2 结 果

20例患者经过利妥昔单抗联合化疗后,发生急性毒性反应如下:①变态反应:Ⅰ级5例,Ⅱ级1例,Ⅲ级0例,Ⅳ级1例,发生率为35%;②恶心、呕吐:Ⅰ级 7例,Ⅱ级3例,Ⅲ级2例,Ⅳ级1例,发生率65%;③白细胞减少:Ⅰ级3例,Ⅱ级5例,Ⅲ级5例,Ⅳ级3例,发生率80%;④血小板减少:Ⅰ级3例,Ⅱ级4例,Ⅲ级5例,Ⅳ级2例,发生率70%;⑤心血管反应:Ⅰ级2例,Ⅱ级1例,Ⅲ级0级,Ⅳ级0例,发生率15%。经对症处理后,本组20例患者顺利完成利妥昔单抗及相关化疗治疗。

3 护 理

3.1 心理护理

治疗前护理人员要耐心细致地与家属沟通交流,在经济和情感上征得家属支持。根据患者不同年龄、性格、文化程度向患者介绍利妥昔单抗的主要药理作用、毒副作用以及疗效,取得患者的理解和配合[4]。告知可能发生的副作用通过干预是可以控制的,请用药治疗效果好的患者现身说法,以消除患者的心理压力,提高其治疗信心。

3.2 给药护理

3.2.1 专人负责:组织护士学习利妥西单抗联合化疗方案的药理作用、药物保管、药物配置输注的注意事项、常见毒性反应及处理措施等,并制定R-COHP(利妥昔单抗+环磷酰胺、吡柔比星、长春新碱、泼尼松)和R-FC(利妥昔单抗+氟达拉滨、环磷酰胺)化疗方案用药流程,方便随机查对、确认。由在血液肿瘤科工作2年以上的责任护士全程负责,观察记录。

3.2.2 用药前准备:用药前给予安全评估,重点了解患者过敏史及心、肺、肝功能。在首次用利妥昔单抗时,必须准备急抢救设备仪器,如氧气装置、心电监护仪、吸引器,备急救药盒(盐酸肾上腺素2 mg,地塞米松5 mg,异丙嗪50 mg)。为防止药物外渗,本组患者选择PICC置管3例、CVC置管8例,其余均行22号BD套管针外周静脉留置,未发生化疗药外渗。针对分子靶向药特殊性,统一配置0.20～0.22 μ m微孔精密输液器,规定分子靶向药必须使用此类输液器[5]。在使用利妥昔单抗前30min预处理 ,肌注盐酸异丙嗪25 mg,静脉注射地塞米松5 mg,口服复方对乙酰氨基酚1片,可有效减轻不良反应的发生。

3.2.3 药品配置与输注:作为高危药品,利妥昔单抗需在2～8℃冰箱贮存,单独放置,醒目标明床号、姓名,禁止冰冻,并在安全生物净化台内配置,现配现用。利妥昔单抗不含防腐剂及抗菌药,应严格无菌操作,2人核对完成配药过程。沿瓶壁注入生理盐水,轻轻摇动,避免产生泡沫,抽吸时不可注入空气。配药分2步,先将100 mg利妥昔单抗加入100 mL生理盐水中输注,结束前再将500 mg利妥昔单抗加入500 mL生理盐水中,以避免患者因发生不良反应停止治疗而造成浪费。输注前后用生理盐水冲洗静脉通道,输液泵严格控制滴速,匀速递增,初始输入速度为第1小时50 mg,若患者无任何不适反应,第2小时起每隔半小时增加50 mg,最大速度400 mg/h,直至输注结束。

3.3 药物急性毒性反应观察和护理

3.3.1 变态反应的护理:文献[6-7]报道,利妥昔单抗的主要不良反应是与输注相关的细胞因子释放综合征有关。临床上需准确鉴别过敏反应与细胞因子释放综合征,前者一般于输注后数分钟开始,而后者常于输注后0.5～2 h出现,细胞因子释放综合征一般表现为发热、寒战、强直,其他症状包括潮红、血管性水肿、恶心、荨麻疹、疲乏、头痛、瘙痒、鼻炎、呕吐及疼痛,严重者可出现呼吸困难、支气管痉挛甚至死亡[8]。滴注美罗华的第1小时内每15 min监测生命体征,以后每30 min监测1次,直至输注结束2 h。针对5例Ⅰ级变态反应,予减慢输注速度,调至原速度的50%,保暖,多饮水,症状基本控制。对1例Ⅱ级变态反应,暂停输注利妥昔单抗,予双氯芬酸钠栓25 mg塞肛,30 min后体温下降,患者退热后出汗较多,予更换衣裤及床单元,嘱患者多饮水>2 000 mL/d,1 h后体温恢复正常,予继续原速度的50%输注,至输注结束,未出现不良反应。3例患者出现Ⅱ～Ⅲ级皮疹,予10%葡萄糖酸钙10mL加50%葡萄糖20mL静脉注射后,2～3 d基本消退。本组1例患者有多药物过敏史,第1疗程输注时出现Ⅱ级变态反应,第2疗程在输注利妥昔单抗2 min后,突感头昏、胸闷、心悸、全身瘙痒,面部潮红,测血压70/50 mmHg,立即停止输注利妥昔单抗,更换液体及输液皮条,开通2组静脉通道,氧气吸入5 L/min,遵医嘱行抗过敏、升压治疗。持续心电监护,密切监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、脉搏,观察面色、肢体温暖度、尿量,急查电解质、肾功能,无进一步损害。因考虑利妥昔单抗治疗是最佳选择,约病情稳定2 h后,由医生、护士床旁看护,心电监护,备好抢救用物,再次以10mL/h速度滴注,每半小时递增10 mL,当调整到40 mL/h,患者出现不适,予调整到30 mL/h,症状减轻。直到滴注完毕,未发生过敏现象。

3.3.2 胃肠道反应:消化道反应包括恶心、呕吐,主要与联合使用的化疗有关。化疗前遵医嘱给予5-羟色胺抑制剂行预防性止吐治疗。化疗期间,嘱患者清淡饮食,忌食辛辣等刺激性食物,不宜过饱,进食后用温水漱口,保持口腔清洁卫生。患者呕吐时予侧卧位,以防误吸入呼吸道。仔细观察呕吐物的性质、量、色,同时做好记录。及时倾倒呕吐物并保持病房的整洁无异味,减少呕吐物对患者的不良刺激。本组Ⅲ、Ⅳ级恶心、呕吐患者3例,2例遵医嘱甲氧氯普胺10mg和异丙嗪25 mg肌内注射,另1例予阿扎司琼100 mL静脉滴注、补液支持治疗、穴位敷贴等对症处理,3～5 d后症状明显减轻。药物警戒数据库显示,在约73万使用利妥昔单抗的患者中出现47例腹痛病例(9人死亡)和37例胃肠穿孔病例(4人死亡),因此,使用期间如发现腹痛,尤其在治疗早期,应立即进行彻底的诊疗评估并积极处理[9]。

3.3.3 骨髓抑制护理:利妥昔单抗治疗后不会导致骨髓毒性,与化疗药具有协同作用,也无重叠的毒性作用[10]。骨髓抑制主要与化疗药有关,本组发生Ⅱ、Ⅲ级骨髓抑制10例,3例Ⅳ级。嘱患者注意口腔及肛周卫生,病房定时开窗,减少探视人员出入病房,防止受凉,避免感染,保持情绪稳定,观察有无出血现象。本组出现的白细胞、血小板下降的患者经皮内注射人重组粒细胞集落刺激因子150～300 μ g,重组人白细胞介素-11 3 mg,3～5 d后,血常规基本恢复正常。无1例发生感染和出血,全部按期进人下一周期治疗。

3.3.4 心血管系统反应的护理:利妥昔单抗可能会使患者血压升高或血压偏低、心律失常等,血压偏低的发生率在3%～10%[11]。本组有2例患者的血压较基础血压低,平均下降1 5～20 mmHg,经减慢滴速,2 h后血压自行恢复正常,用药结束后仍予卧床休息2 h,未影响后续化疗。1例患者在4个疗程R-CHOP化疗后,主诉胸闷、气急,活动后加重,心功能Ⅱ级,嘱其卧床休息为主,活动以不增加不适感为前提。严格控制输液速度在50滴/min,输液总量每天不超过500 mL。考虑阿霉素导致心脏毒性,在阿霉素前30 min加用右丙氧胺静滴,另予强心、利尿治疗,1周后症状缓解予出院。出院半个月后再次回访患者,主诉无胸闷、气急等不适。

[1]达永,张伟京,苏航.利妥昔单抗联合化疗治疗CD20+的B细胞型非霍奇金淋巴瘤 27例[J].白血病·淋巴瘤,2006,15(5):371.

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[7]Imamura T,Yoshihara T,Morimoto A,et al.Successful autologous peripheral blood stem cell transplantation with rituximab administration for pediatric diffuse large B-cell lymphoma[J].Pediatr Hematol Oncol,2006,23(1):19.

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[9]罗帼英.利妥昔单抗联合化疗治疗恶性淋巴瘤的护理[J].当代护士,2010,6:40.

[10]Plosker G L,Figgitt D P.Rituximab:a review of its use in non-Hodgkin′slymphoma and chronic lymphocytic leukaemia[J].Drugs,2003,63(8):803.

[11]张红雨,林桐榆,姜文奇,等.利妥昔单抗联合化疗治疗侵袭性B细胞性非霍奇金淋巴瘤的临床分析[J].癌症,2004,23(12):1661.