88医院2013年临床输血病历质量分析

李 翠，李云宝，刘丽丽

病历是患者在住院期间疾病诊治过程的全面记录，是医疗行为的唯一载体，有重要的法律意义［1］。输血病历是临床治疗疾病、抢救患者实施输血的原始记录，是输血过程的法律依据。在输血治疗中，输血病历记录不及时、不准确、不真实及医护记录不一致等将埋下医疗纠纷隐患。认真做好输血病历的规范化工作，不仅是安全输血的需要，也是对患者、医院、血站和医护人员合法权益的保障。为了解临床输血病历存在的问题，笔者对所在医院2013年的临床输血病历做了回顾性调查分析，以规范和提高医院临床输血病历的质量，报告如下。

1 资料与方法

1．1 资料来源 88医院2013年01月—2013年12月临床住院患者输血病历共计1333份，其中内科病历529份，外科病历804份。

1．2 方法 依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》制定调查表。内容包括患者输血前传染指标检测、输血指征记录、输注血液过程记录、输血后相关指标评估（疗效）、有无交叉配血记录单、有无输血治疗同意书、输血不良反应记录。

2 结 果

2．1 合格病历情况

2．1．1 输血知情同意告知情况良好 血站要求输血护士取血时携带患者病历核对患者信息，病历中还必须包括检验科出具的患者血型报告单和输注血液知情同意书，除特殊情况，不予输血。据统计，笔者所在医院1333输血病历中无输血知情同意书的缺失，少部分缺陷表现有三：①填写不完全：输血治疗同意书没有认真填写输血史及孕产情况；②签名不完备：有的输血治疗同意书没有医师签字，有的患者亲属代签时缺少与患者的关系，有的缺少签字日期；③急诊患者，有的医师在手术后再补输血治疗同意书。

2．1．2 配血及发血记录较为齐全 输血检验单要求有献血者和患者血型、血型的复核者、配血者、交叉配血记录和签字、供血者的储血号码等的记录，同时取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血结果等。只有确保上述内容准确无误后，双方才可签字并发出血液。据统计，笔者所在医院1333份病历中未出现配发血表单的缺失，个别科室存在未及时粘贴病历遗失后补现象。

2．1．3 输血相关适应证指标检测 虽然现今科技的进步和实践的发展使临床输血更加安全和有效，输血仍有某些不能预测或防止的输血反应和输血传染病，为了预防和控制输血疾病传播，应按要求进行输血前常规检测，包括乙肝标志物、抗－HCV、抗－HIV1／2、抗－ΤΡ 及 ALT 的检查，这对减少由输血引发的医疗纠纷具有重要意义。凡未检查，或虽有医嘱但在病历中未见检查结果者，或因家属及患者拒绝检查而无签字者，均为不合格。据统计，笔者所在医院2013年1333份临床病历均有输血前血液指标检测结果，得益于笔者所在血站对血液标本及时检测及跟踪督查。

2．2 不合格病历情况

2．2．1 输血指征把握不严 WHO血液安全和临床输血策略（2000－2003）指出：避免不必要的血液输注是保证血液输注的重要措施之一［2］。作为临床医师应严格按照输血指征申请血液输注，从制度上杜绝血液的滥用和浪费，不输“营养血”、“人情血”、“安慰血”，确保珍贵的血液资源能确保用到具有输血指征的患者身上。据统计，笔者所在医院1333份输血病历中共有76份输血病历无明确输血指征，外科手术出现少数以血浆扩容为目的的血液输注，外伤大出血患者靠输注血液升高血压。内科科室以肝病科为例，由于血浆白蛋白供应不足，患者免疫力低下，一般情况差，临床选择输注血浆改善患者水肿症状等。

2．2．2 输血过程记录、输血不良反应记录、输血后的评估不够完善 《临床输血技术规范》第三十三条“输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理”，对此临床输血工作者应予以高度重视。据统计，笔者所在医院1333份输血病历中共有42份缺少输血过程记录，143份无输血不良反应记录、输血反应回报不及时。常见问题有：输血次数、输血量填写不准确，输血过程记录不及时、涂改、归档不全等一般缺陷。输血不良反应记录缺失占到不合格的47．99%。对输血过程有无输血反应没有记录，或出现某种反应记录不详细，发生了输血反应未填报输血不良反应汇报单，缺少持续跟踪监测记录。缺少对输血效果评估的文字记录，究其原因是医护人员缺少输血病历完善的意识，应加强输血病历规范书写的培训。

3 讨 论

输血病历标准化、规范化管理是确保输血安全不可缺少的重要环节。要做好以下工作：①加强医务人员对《医疗机构临床用血管理办法》、输血规范及病历书写规范等相关的学习和培训，提高医务人员的法律意识：组织全院医务人员学习医疗事故处理条例、侵权责任法等，强化医务人员的法律意识及自我保护意识，增强医务人员的责任心，确保输血病历符合法律要求；②针对输血病历中存在的主要问题开展专题培训：对医务人员进行输血病历书写的业务培训，内容包括临床输血的各个环节，输血病历中常的问题，使医务人员掌握输血病历书写规范；③开展输血病历质量考核制度：加强医院科学管理，建立针对输血质量、输血安全和输血文书质量评价的标准体系，制定相应的奖惩制度；④充分发挥输血管理委员会的指导监督作用：每季度对全院临床用血病历予以点评，使临床输血规范化、制度化，并及时发现问题，分析原因，认真纠正，及时反馈，整改到位，规范病历。

病历的书写质量从一个侧面反映了医疗质量，作为对医疗行为判断的重要依据［3］。所以，血站需建立健全完整的质量管理体系，规范统一操作流程，深入临床，加强沟通，将全院输血工作纳入一体化管理。只有真正做到细致入微、监控有力、持之以恒，才能逐渐减缩输血文书的缺陷面，为提高医疗服务质量、构建医患和谐提供可靠的保障。

［1］ 刘晋才．病历书写与医疗纠纷［J］．中国病案，2003，4（12）：13－14．

［2］ WHO．Blood safety and clinical technology strategy 2000－2003［R］．Geneva：WHO，2001．2－3．

［3］ 沈 平．注重病历管理 防范医疗纠纷［J］．现代医院，2010，10（4）：125－126．