损伤控制与快速康复外科理念下的现代临床麻醉学概述

盖殿秀，张建欣，李志英

损伤控制外科（damage control surgery，DCS）与快速康复外科（fast－track surgery，FTS）是近年来颇受关注的一种外科新理念，受到临床外科各专业的高度重视，而麻醉作为外科手术必不可少环节，对于危重患者及严重创伤患者围手术期的管理，在如何减少原发创伤对患者的影响，同时又能控制手术本身带来的继发创伤上起到不可替代的作用，损伤控制与加速康复的理念与原则贯穿始终。DCS和 FTS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复。FTS理念对外科各专业及麻醉在围术期处理上有着普遍性的指导意义［1］。

1 传统麻醉学

人们在寻找解除手术疼痛的方法过程中麻醉应时产生，18世纪乙醚在外科手术中的应用，成为近代麻醉学的开端。随着医疗水平的发展，麻醉也从单纯的镇痛到手术过程及前后比较全面的处理，逐步形成了临床麻醉学，为临床外科手术提供了一个安全、无痛、肌松的良好环境，但是传统的麻醉方式存在麻醉方法相对独立、药物代谢时间较长、心血管及中枢神经毒性大、各种麻醉监测有限、各种操作对患者应激损伤大、术前焦虑、术后镇痛不全等问题，导致患者术后恢复慢、并发症多、住院时间长、经济代价较大，对患者术前指导及术后的康复缺乏确实的临床指导，近年来，损伤控制与加速康复理念为现代麻醉的发展开辟了新的方向。

2 DCS和FTS理念下的现代临床麻醉学

2．1 患者精神及体质的准备 术前对患者及其家属进行必要的心理疏导，做好有效的沟通，麻醉医师进行必要的术前访视，告知麻醉计划以取得其合作，减少其紧张、焦虑的情绪，使之术前生理心理处于最佳状态。如果患者存在严重营养不良，或存在发生术后并发症的风险，可在术前提供营养支持，以促进能量和蛋白质储备，减少消耗，增强机体抵抗力。

2．2 成人术前禁食禁水的新观念 术前一段时间的禁食禁饮是为了在麻醉诱导时能排空胃内食物和液体，预防麻醉期间的反流误吸所致的吸入性肺炎。传统的禁食方式既没有达到空胃的效果，也没有考虑到固体食物和流质在胃排空时间上的差异， 而是认为胃液容量＞0．4 ml／kg、pH＜2．5 即有误吸的危险， 但临床上很多患者胃液容量＞0．4 ml／kg、pH＜2．5，误吸的发生率却相当低［2］，新的禁食观念就是基于胃排空固体食物及液体食物的过程和时间不同基础上的，成人择期手术前8 h可以正常进食，6 h可以进食少量流质饮食，2 h可以进少量透明液体，从而避免了长时间禁食禁饮而致的口渴、脱水、低血糖、低血压等不良后果，同时强调应该针对每例患者的实际情况和具体的手术时间实施方案，例如某些药物、孕妇、肥胖、颅内高压、胃肠疾病、老龄等可致胃排空时间延长。

2．3 全身麻醉置管时机的选择 留置导尿是全身麻醉（全麻）手术术前的一项重要护理措施，同时也是术后躁动的原因之一。手术前清醒留置导尿管，会引起尿道括约肌的收缩，加重对尿道黏膜的损伤，全麻后留置尿管尿道括约肌松弛，神经反射迟钝。减少术前焦虑情绪，同时为了减少术后躁动的情况，导尿时机应该选择麻醉起效后15 min，这样可增加患者术后尿管适应度［3］。同样全麻后置入胃管，也可避免因刺激咽喉而引起恶心、呕吐、呛咳等，使血压、心率波动范围小，成功率高，减少了黏膜损伤等并发症发生［7］。减少痛苦的同时，减少并发症的发生。

2．4 肠道的准备 腹部手术前传统的肠道准备要清洁肠道，便于手术操作，减少肠道细菌数量，促进切口愈合，减少术后感染发生［8］。术前肠道准备包括饮食控制和肠道清洁。

FTS不主张严格控制饮食，对择期腹部手术患者，在不合并胃排空延迟的情况下，推荐麻醉前6 h禁食固体食物，麻醉前2 h禁流质饮食。因为术前长时间禁食可加重术后胰岛素抵抗，后者被认为是延长术后住院时间的独立危险因素［9，10］。

术前清洁肠道一度被认为是减少术后并发症的有效措施，但过度的肠道准备不但降低患者的舒适程度，还可导致肠道菌群失调，增加术后腹泻次数，故目前已摒弃传统的3 d肠道准备，多采用1 d肠道准备，常用药物包括：甘露醇、MgSO4、电解质溶液（聚乙二醇）、中药等，其中聚乙二醇是较理想的一种方法，无须长期禁食，对患者影响较小。但Pineda等［11］研究认为大肠择期手术术前不清洁肠道并未增加吻合口瘘等严重并发症的发生率，提示术前清洁肠道并无益处。同时，术前清洁肠道还可能导致水电解质紊乱、增加麻醉中低血压的危险和术后肠麻痹的发生率、降低患者对手术的耐受力［12］。因此，FTS理念主张要考虑到腹部外科疾病的特点，结合腹部外科的不同疾病的特点，做到专科化和个性化。关于肠道准备的争议有待于进一步研究。

3 术中各生命体征及内稳态的维持

FTS不是简单的手术操作快捷，而是应用现在临床上已经成熟的理论和方法来减少与阻断对患者机体的应激，降低机体因此而产生的反应，尤其是负效应的反应，以加快患者从手术创伤中恢复过来，更快康复［6］。

上腹部手术因创伤大及内脏探查、牵拉等因素，具有机体反应强烈，生理干扰大，术后疼痛明显等特点。手术及麻醉操作都是伤害性刺激，均可导致机体应激反应，增加麻醉及手术风险，尤其在患者伴有血压高、冠心病时，上腹部手术后心肌梗死的发生率约为其他手术的3倍。应激反应涉及内分泌代谢的变化很复杂，其中交感—肾上腺髓质系统尤为活跃，儿茶酚胺释放增多，对心血管有明显影响，引起血压增高，心率增快，从而增加心脏负担，发生心肌缺血［4］。控制围手术期应激反应是麻醉中损伤控制的最主要原则之一。目前认为单纯硬膜外阻滞不能降低上腹部手术的应激反应，其原因是硬膜外麻醉只能将手术区域相关的交感神经充分阻滞，降低其紧张性，从而阻断手术切皮时的伤害刺激向中枢传导，但硬膜外麻醉不能阻断由迷走神经核发出支配腹腔内脏器官的迷走神经，因此不能抑制手术进腹腔后牵拉疼痛导致的应激反应，致术中经常表现镇痛不全、迷走神经亢进，甚至引起反射性心跳骤停。单纯全麻只能抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效阻断局部伤害性刺激向交感神经低级中枢传导［5］。因此，全麻复合硬膜外阻滞可抑制上腹部手术中应激反应，有效调节应激状态下自主神经系统功能的平衡，降低阻滞区域的交感神经张力，特别是降低心脏交感神经张力，从而维持循环功能稳定，显著降低插管、拔管及切皮等手术刺激对患者自主神经功能的影 响［13］。

4 麻醉药物的选择和应用

合理的麻醉用药可以减少患者的紧张焦虑情绪，避免术中疼痛不适，减少麻醉及手术风险，降低并发症的发生。近年来，损伤小、半衰期短、有心脑保护作用等的新型麻醉药物的应用，为损伤控制理念提供了实施的条件。

4．2 α2受体激动剂 右美托嘧啶是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，它可抑制交感神经兴奋性，增强迷走神经兴奋性，使血压下降、心率减慢，降低心肌氧耗，并具有镇静、镇痛、抗焦虑、催眠、遗忘和麻醉作用，无呼吸抑制，患者易唤醒，广泛应用于非插管或插管时的镇静。

4．3 加快非去极化肌松药起效时间 全身麻醉诱导期间呼吸道保护性反射减弱，极容易发生缺氧、反流、误吸等并发症，应尽快行气管插管控制呼吸道，因此理想肌松药应具备非去极化作用、起效快、实效短、恢复迅速、无蓄积作用、无心血管不良反应和无组胺释放等特点，罗库溴胺、顺式阿曲库胺是较理想的肌松药，但仍不能像琥珀胆碱那样能在60s内提供良好的插管条件，为加快诱导期间非去极化肌松药起效时间，可以采取大剂量用药、预注法、限时法、联合用药等方法，但要注意必须结合患者临床特点，采取保证安全的有效方案［19］。

4．4 瑞芬太尼 瑞芬太尼是新一代速效、超短效麻醉性镇痛药，为μ阿片受体激动剂，其镇痛作用相似或强于芬太尼，极易被体内酯酶迅速水解，起效快、作用时间短、持续给药无阿片蓄积作用，无论持续输注多长时间，输注停止后瑞芬太尼血药浓度减少50%的时间仅需3～5 min，故无需手术结束前逐渐减量或提前停药［20］，提高术后苏醒质量。

4．5 丙泊酚 丙泊酚是一种烷基酚类静脉用全麻药，目前临床普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU危重患者接受机械通气时的镇静等，常规注药后，15～30 s患者即入睡，起效迅速，经过平稳，患者无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等不良反应，持续时间很短，5～10 min后患者苏醒完全，没有兴奋现象，是较理想的镇静催眠性静脉全身麻醉药［21］。近年来，丙泊酚的脑保护作用得到越来越多的研究证实。

5 围术期体温管理

临床上一般将中心体温 34．0～36．4℃称为轻度低体温，研究指出，50%～70%手术患者会出现围术期低体温［22］。低体温可由麻醉药物、年龄、室温较低、手术部位暴露、术中低温输血输液、胸腹腔冲灌洗、手术时间较长等因素引起，可导致麻醉药物代谢减慢、引起凝血障碍、抑制免疫功能、造成心肌缺血、术后出血量增多、术后切口易感染、寒颤等术后并发症［23］。故术中做好患者的保温工作尤为重要，应尽量减少麻醉药物的用量并缩短麻醉时间，调节手术室温度在22～25℃，对输血、输液、胸腹腔冲洗液进行适当加温，对患者覆盖必要的保暖物品，在不影响手术视野的情况下尽量覆盖暴露的脏器，对吸入氧气进行加热，加强对小儿及老人的体温监测，加速患者术后康复［24］。

6 喉罩的使用

喉罩是1981年由Brain发明的一种声门上的气道管理工具，由于其优势的日益突出，越来越受到人们的喜爱，成为急救、心肺复苏、麻醉的重要通气工具。与气管插管相比，喉罩的置入方法简单，损伤小，耐受性好，成功率高，心血管反应小，维持所需的麻醉深度较气管插管浅，麻醉用药量少，苏醒快，围术期相关气道问题较少，具备引导气管插管功能，在困难气道、张口受限、血流动力学不稳定的患者使用中具有明显的优势［26］。另外，新一代的Supreme喉罩具有独立的胃液引流通路，插入胃管可避免反流和胃充气，同时，喉罩的使用，减少了麻醉用药，无须肌松及拮抗，术后恢复快，提高了患者安全性的同时，具有一定的经济效益。

7 术后镇痛

疼痛被确认为继呼吸、脉搏、体温、血压4个生命体征之后的第5生命体征。术后疼痛主要集中在术后24～48 h，疼痛不仅给患者造成痛苦，而且可不同程度的影响其循环、呼吸、消化、内分泌及免疫等各个系统的功能。术后镇痛提高了麻醉质量和手术后患者安全性，使患者尽早进行术后功能锻炼，减少深静脉血栓等并发症，有利于患者的恢复［25］。随着人们对术后疼痛机制研究的不断深入，硬膜外泵持续镇痛、局部神经阻滞等术后镇痛方式多种多样，镇痛药物日趋广泛，多个阶段、多种途径、多种药物的联合的镇痛方式，既达到完善的镇痛又最大限度地减少其不良反应，多模式镇痛代表着术后镇痛的主要方向，能获得较满意的效果，但必须考虑联合用药有不良反应增加的可能性［25］。

综上所述，作为外科医师、麻醉医师在手术中起到至关重要的作用，损伤控制与加速康复理念贯穿麻醉始终，包括术前、术中的合理用药、麻醉前的合理风险评估、麻醉方式的选择、术中最大限度降低应激反应、维持各个器官正常的功能，术后良好的镇痛效果等，旨在减少对患者生理内环境的损伤，降低手术及麻醉风险，为患者术后早期进食，早期下床活动提供条件，减少并发症、降低死亡率，缩短住院时间，降低住院费用，节约医用资源。

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