负压封闭引流联合自体皮移植治疗严重感染创面

李 岩，张志华，周莉萍，孔祥红，张宏图，李习荣

严重感染的皮肤缺损创面临床较为常见。传统治疗方式为清创后换药，控制感染，基底清洁后延期植皮，治疗周期长，换药痛苦。2008年01月—2013年01月，笔者所在科对收治的21例严重感染创面，清创后采用负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术联合自体皮移植治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组21例，28处创面。男16例，女5例；年龄1．5～79岁。创面类型：皮肤撕脱伤9例，火焰烧伤6例，压力性溃疡2例，红斑狼疮并发小腿溃疡2例，冻伤2例。部位：小腿11处，足7处，臀部5处，大腿3处，手背 2处。创面 3 cm×2cm～40 cm×20 cm。创面深度：11处深达脂肪，10处深达肌层，7处深达骨骼或骨膜。创面细菌培养共培养出6种18株细菌，其中铜绿假单胞菌5株，鲍曼不动杆菌4株，阴沟肠杆菌3株，金黄色葡萄球菌3株，MRSA 2株，表皮葡萄球菌1株。创面均有明显分泌物、味臭，周围红肿明显，伴有发热、白细胞增高、降钙素原升高等表现。

1．2 治疗方法

1．2．1 全身治疗 改善一般营养状况，纠正贫血、低蛋白血症及水、电解质紊乱等。抗生素治疗：早期经验性用药，药敏报告后，调整为针对性应用。

1．2．2 创面治疗 ①清创：尽可能清除创面坏死及感染软组织、异物、脓液，咬除坏死的骨质达基底渗血，敞开无效腔，彻底止血，1．5%过氧化氢、盐水、0．1%苯扎溴铵反复冲洗创面；②VSD放置：依据创面大小，裁剪VSD泡沫，确保与基底充分接触，适当缝合固定，根据创面大小，放置1到数个引流管，三通接头连接，创面周围皮肤清洁干净后，粘贴生物膜，超出创缘1～2 cm，两侧对贴粘贴引流管，检查是否漏气，如夹闭远端引流管后，医用泡沫处于凹陷状态，则提示密闭良好；③术后处理：如渗出多，持续低负压引流24～48 h，引流物减少后，改为间歇式；④自体断层皮片移植：一般置VSD 5～7 d后，去除敷料，如感染控制、创面新鲜，肉芽形成，则予以自体断层皮片移植，如创面较大，仍残存感染或坏死组织，则再次清创，继续VSD治疗，1周后植皮修复。

2 结 果

21例28处创面，经过VSD治疗1次后，19处肉芽新鲜、局部培养无细菌生长，植皮封闭，9处VSD治疗2次植皮修复。2 例失访，随访 0．5～2．0 年，3 处局部出现小破溃，所有伤口处不同程度的色素沉着及不连续瘢痕，无明显功能受限。

3 典型病例

例1 男，16个月。因交通伤致全身多处外伤后7 d转入笔者所在科。入科查体：病情危重，体温39．5℃，精神萎靡。左侧腹部直肠造瘘。腰部、双臀部、大腿、会阴广泛的皮肤坏死，呈黑色，周边有潜在的腔隙，左臀部部分肌肉坏死，骨盆部分外露。外周血白细胞 16．62×109／L，降钙素原 0．32 ng／ml，创面分泌物培养：阴沟肠杆菌。诊断：①大面积皮肤撕脱伤并直肠撕脱；②创伤性休克；③骨盆骨折。予以全麻下清创、放置VSD，7 d后，打开见大部分肉芽形成，感染明显控制，大块邮票状皮片移植，放置VSD，经过2次植皮，创面完全愈合，后行直肠复位，扩肛锻炼等治疗，可自行排便。随诊1年，行走基本正常，下蹲稍受限。

例2 男，21岁。因面部红斑3年，双足、手发绀4月余，左小腿皮肤破溃伴发热3月余入院。患者长期服用泼尼松、环磷酰胺、丙戊酸钠等药物治疗。入科查体：体温40．0℃，左小腿中下段见皮肤破溃，约15 cm×12 cm，大隐静脉栓塞，粘附大量坏死、感染组织，味臭，周边皮下腔隙黄色脓液流出。外周血白细胞 14．68×109／L，降钙素原 0．28 ng／ml，创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌。入院诊断：①左小腿慢性溃疡并感染；②系统性红斑狼疮；③系统性血管炎。入院后请风湿免疫科协助诊治，行清创，VSD治疗7 d后，同时应用针对金黄色葡萄球菌敏感抗生素，感染得以控制，肉芽生长较好，腔隙闭合，后给予清创、植皮，皮片完全成活，10 d后愈合出院，随诊1．5 年，未见破溃。

4 讨 论

1992年德国Fleischman等［1］首创负压封闭引流技术用于治疗四肢软组织创面，1994年，裘华德等［2］在国内率先引进这一新型引流技术。目前VSD已被广泛应用于各类急性、外科伤口和慢性创面，适应证逐渐扩展，涉及多专业、学科，前者常见于软组织创伤、各种深度烧伤、骨筋膜室综合征切开减张术后、挤压综合征、骨折术后内固定感染、上消化道漏、急性胰腺炎等。慢性创面常见压力性溃疡、糖尿病足、小腿静脉性溃疡、放射性溃疡等，尤适用于各类传统外科方法无效的慢性难愈性伤口及不能立即施行外科修复方法的伤口。本组主要应用软组织缺损并发严重感染较大创面，不适宜一期植皮修复，需要延期植皮，清创后传统开放式的换药，费时、费力、患者疼痛难忍、周期长、费用高，应用该技术能高效控制感染、促进肉芽形成、提高植皮成活率、缩短病程，能够在一期清创和二期植皮之间起到桥梁作用，其疗效优于传统换药［3］。

VSD治疗机制尚未完全清楚，其原理是以材料作为引流管与引流面的中介，使引流由点到面，变开放创面为相对封闭创面，防止创面污染和继发感染［4］。核心技术点：充分负压引流、创面相对封闭。通过充分负压引流，可有效地清除伤口局部的坏死组织、细菌、分泌物、毒素、炎性介质等有害物质，减轻创面和周围组织水肿，形成了不利于细菌生长的微酸环境，同时对细菌的外向牵引力抑制了其繁殖浸润深层组织。Weed等［5］发现使用VSD后能明显减少细菌的数量，特别是G－细菌数。本组在VSD治疗后创面感染明显减轻，细菌培养提示无菌生长。负压治疗也可以使创面血流量显著提高，创面血液循环改善有利于巨噬细胞及中性白细胞发挥其杀菌与吞噬功能［6］。另外，VSD可在医用泡沫－伤口界面形成一种剪切力，此机械应力通过加速胞内信使调节蛋白的产生和更新以促进肉芽组织生成，也通过调节胶原酶、明胶酶活性促进创面愈合［7］。创面相对封闭提供了湿润的创面愈合环境，利于保持细胞活力，促进生长因子的释放，刺激细胞增殖，还可加快表皮细胞迁移速度，促进创面愈合，同时阻止了外来菌的入侵，有效防止交叉感染。

VSD作为一种创面治疗有效技术，如使用不当，可能发生多种并发症，较为常见有贴膜漏气、积液、泡沫干结变硬、疼痛、吸引损伤、引流管堵塞、出血等，不常见有过敏、负压源异常、感染等。在临床中如何应用才能发挥最大效应，尽可能减少并发症，仍是大家关注的问题。经过多年的应用，笔者体会：①有效的清创是VSD疗效的保障：外科创面感染，仍要通过外科清创来干预，是治疗之根本；通过清创，去除异物、感染坏死组织，敞开无效腔，反复冲洗，有效清除有毒渗液等；②术中彻底止血，术后严密观察引流量、性质等，薄膜下是否积液，引流管是否通畅等，及时对症处理，否则，大大影响治疗效果；③负压吸引方式：在创面感染重，水肿明显，引流量较多时，可先采用持续低压吸引，后改为间歇吸引，模式为吸引 5 min，停 2 min，负压值 80～100 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。小儿酌情降低，以既可以保持通畅的引流，又不会导致剧烈的疼痛为原则；④配合抗感染治疗技术：早期经验性应用抗生素，采取高效、广谱、足量、短程原则，药敏结果出来，及时调整，采用针对性应用；⑤防止发生负氮平衡，贫血等：治疗期间加强血清白蛋白、血常规监测，及时补充；⑥自体断层皮片移植术：清创时，尽可能刮除肉芽，以减轻后期皮下瘢痕形成；大块皮片移植为佳，打孔后外用网眼纱布，再应用VSD敷料，利于术后首次换药，防止与皮片粘连；⑦对于创面周围皮肤循环不良者，泡沫敷料略超出创缘即可，选择低压吸引，否则，可引起新的压力损伤、破溃；⑧禁忌证［8］：引流区活动性出血；气性坏疽、破伤风等厌氧菌感染、癌性溃疡创面慎用；凝血功能障碍。

总之，严重感染创面治疗，外科清创、植皮修复技术仍是关键，VSD作为一种高效促进创面愈合的辅助治疗技术，与传统的换药相比，具有更有效控制感染，缩短病程，减少换药次数，提高植皮成活率等优点。

［1］ Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al．Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures［J］．Un－fallchirurg，1993，96（9）：488－92．

［2］裘华德．负压封闭引流技术［J］．北京：人民卫生出版社，2003．85－242．

［3］ Labler L，Rancan M，Mica L，et al．Vacuum－assisted closure therapy increases local interleukin－8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds［J］．J Trauma，2009，66（3）：749－757．

［4］ De Lang MY，Schasfoot RA，Obdeijin MC，et al．Vacuum－assisted closure：indications and clinical experience［J］．Eur J Plast Surg，2000，23（2）：178－282．

［5］ Weed T，Ratliff C，Drake DB，et al．Quantifying bacterial bioburden during negative pressure wound therapy：does the wound VAC enhance bacterial clearance［J］．Ann Plast Surg，2004，52（3）：276－280．

［6］ Morykwas MJ，Argenta LC，Shelton－Brown EI，et al．LC．Vaccumassisted closure：A new method for wound control and treatment：Animal studies and basic foundation［J］．Ann Plast Surg，1997，38（6）：553．

［7］ Cozart RF，Atchison JR，Lett ED，et al．The use of controlled subatmospheric pressure to promote wound healing in preparation for split－thickness skin grafting in a fourth degree burn［J］．Tenn Med，1999，92（10）：382－384．

［8］周常青，译．美国负压创面治疗技术［M］．北京：科学技术文献出版社，2005．65．