肝胆外科10例意外拔管的原因分析与防范护理

韩湘华, 王瑞兰, 黄秋霞, 白志芳, 陶红伟

(解放军302医院 肝胆外科一中心二科, 北京, 100039)

近年来，随着手术种类和难度的增加，各种留置管道在肝胆外科的使用机会日益增多，这些管道包括胃管、深静脉置管、腹腔引流管、胸腔引流管、T管、胆肠吻合引流管、胰管、胃肠吻合引流管、空肠造瘘管、尿管、空肠营养管、鼻胆管等。根据不同手术方式，每位患者一般留置2～3根作用各不相同的管道，多者可达6～8根。管道的安全受多方面因素的影响，在患者安全康复过程中起着尤为重要的作用。由于一些因素如患者不耐受、管道固定不牢、未有效约束、医疗护理操作不当、护士缺乏导管护理管理技巧、未能及时预见到意外拔管的可能性，使护理措施滞后或不到位导致意外拔管事件时有发生，严重影响了患者的顺利治疗与康复。2012年1月—2013年12月本科行肝胆手术并留置导管患者共402例，其中10例发生导管意外滑脱。为提高护理质量，现将脱管的原因予以研究分析并提出护理措施总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月—2013年12月全科行肝胆手术并留置导管患者共402例，男289例，女113例，年龄21～73岁。本组中共发生导管意外滑脱10例，占2.5%，年龄46～69岁，男7例，女3例，其中意外拔胃管3例，腹腔橡胶引流管意外脱管2例，患者腹腔引流管意外脱管2例，尿管、深静脉导管滑脱各1例，空肠营养管意外拔管1例。

1.2 方法

建立患者信息表，表中包括姓名、年龄、性别、意识状态、导管类型、脱管原因等。

2 结 果

留置管道者均为行肝胆外科手术术后患者，留置导管滑脱患者中老年人居多，其中男性占脱管总人数的70%，女性占30%；意识清者占90%，昏迷者10%；在搬运中滑脱占20%，固定不妥自行脱出20%，患者自行拔出30%，退管后自行脱出20%，意识障碍拔管10%，统计发现在管道的滑脱原因中，这些原因的比例基本接近。对导管滑脱的原因进行分析，并针对薄弱环节予以改进，从而制定措施加以防范。

3 讨 论

3.1 原因分析

3.1.1 患者因素：依从性差，导管不耐受，自行拔管；夜间睡眠时精神放松，过度牵拉导致导管脱落；家属及陪护者缺乏管道护理知识[1]，对导管保护意识重视不够，麻痹大意，导致一时疏忽造成导管滑脱；患者精神意识障碍，不能自觉配合各种治疗导致不自主拔管行为。

3.1.2 医护人员因素：搬运移动患者过程中过度牵拉易导致导管滑脱；交接班时未认真交接观察各个导管是否有效固定；医生将导管固定缝线拆除后未加强患者宣教；导管固定贴膜、敷料及胶布松动未及时发现和处理。

3.2 防范护理

3.2.1 风险评估制度：责任护士每天根据“导管护理风险评分表”评估患者，并记录在《住院患者导管风险评估单》上。导管风险评分表主要由管道评分、意识评分及其他评分组成。管道评分将管道种类分为3类：Ⅰ类管道主要包括胸管、T管、脑室引流管、口鼻插管、气管插管、动静脉插管，分值3分；Ⅱ类管道主要包括双套管、负压球、深静脉导管、三腔管、骨髓腔冲洗引流管、造瘘管、感染创口冲洗引流管、等，分值为2分；Ⅲ类管道主要包括导尿管、输液管、胃管、氧气管，分值为1分。意识评分根据意识状态分为谵妄(分值3分)，嗜睡、意识模糊、昏睡(分值2分)，清醒、昏迷(分值1分)。其他评分主要为幼儿、不配合者：分值1分。结合患者留置管道，根据导管风险评分表进行评分，评估总分值≥5分时: ① 将评分内容及分值记录在护理记录单上; ② 在患者床头标志，白底黑色黑体初号字“防导管滑脱”。每根导管上粘贴制式导管标签，注明导管名称、置入或外露长度、置管日期、置管人、换药日期等信息; ③ 制定导管滑脱防范措施; ④ 报告护士长。护士长指导责任护士及时制定有针对性的导管滑脱防范措施，并检查落实[2]。

3.2.2 导管滑脱防范知识的认知和护理技巧培训：保持导管规范、有效和正确固定，固定时保持一定的活动度，便于患者翻身、拍背和接受治疗，翻身前后均应放置好管道[3-4], 以防患者活动时牵拉脱出。总结不同类型导管的固定方法并进行规范培训。随时观察导管情况，保持导管通畅，防止导管扭曲、受压、折叠和牵拉。加强健康教育和心理护理，缓解患者的紧张情绪，注意与患者沟通，告知患者、探视者、陪护者留置导管的目的和重要性，指导患者保护导管的方法以及导管滑脱后的应急措施。对患者采取必要约束时要保证患者双手距离导管至少20 cm。对于疼痛明显或出现躁动者及意识障碍者，可使用镇静药物或给予保护性约束[5]。

3.2.3 改进导管固定方法：通过对患者脱管的原因进行分析，经过临床护理实践，本科不断改进导管固定方法，在保证引流管通畅的前提下，根据管道类型不同，采取不同的固定方法和固定工具。现本科常用的导管固定工具有大小号透明敷料、3M塑料胶布、3M丝绸胶布、3M纸胶布, 3M弹力胶布、北京格威德医疗用品有限公司生产的导管固定装置(分A、B、C型)、自黏性弹力绷带等，固定方法总结如下: ① 手术切口腹腔引流管、T管、造瘘管(橡胶)、PTCD管等固定：医生在术中使用防导管滑脱固定敷料，或使用缝线将导管固定皮肤；对于医生拆除缝线拔出部分导管者，调整引流位置后，立即在引流管的前端用记号标志，使用未修剪的3M弹力胶布，利用高举平台法将导管固定于患者的近侧皮肤，确保固定方法有效。外科术后管道多，分无菌性和有菌性2类，2类管道应尽可能分置在患者两侧，即便同侧也应保持适当距离，不可捆绑在一起[6-7]。下床活动时，将引流袋用安全别针别在患者病号服衣角，低于引流管口的位置；卧床时，将引流袋别于床边，并低于引流管口，固定时前端留出一定的活动度，并始终保持重力引流。注意观察导管置入体内处有无渗液渗血，避免患者因移动身体将引流管打折压在身下，或者由于牵拉，导致引流管脱出。为防止感染，所有的引流袋均不能落地。加强对患者的宣教，告知已拆除导管固定缝线，需高度注意预防脱管; ② 胃管、经鼻空肠营养管固定：使用导管固定装置及3M弹力胶布效果较好。将3M弹力胶布修剪为Y型，一端固定于鼻翼，另两端分别绕导管1～2圈后固定于鼻翼胶布上，在外露胃管、营养管的15 cm处(以胃管略有弧度为宜)，使用弹力胶布将导管在固定于同侧耳垂前后两面[8], 每3 d更换胶布。如营养管过长，可将长出部分盘圈后使用别针固定于衣领处，同时将负压引流瓶放置于患者左或右肩部以上位置，卧床患者固定于枕边，在下床活动时，用大别针别在衣领上。也可使用丝绸胶布固定，护士应加强巡视，随时更换胶布，妥善固定; ③ 深静脉导管固定：置管处使用IV3000透明敷料10 cm×12 cm固定，将导管外端分叉处置于透明敷料内，导管尾端先用1条胶布蝶形交叉固定，再用第2条胶布粘贴加固[9], 边缘使用3M弹力胶布或导管固定装置再次加固，每3 d更换，更换透明贴膜时，先松贴膜的四边，导管周围贴膜须顺向穿刺点小心揭去，观察固定缝线是否牢固，避免导管脱出。若是搬运患者，在护理人员较少的情况下，可先将液体挂在所要移至床的输液架上，留出一定的活动范围，确保留出的距离足够患者在两床之间移动，在移动过程中，避免过度牵拉而导致管道脱出; ④ 胸、腹腔引流导管(单腔深静脉导管)固定：医生置管时建议皮肤使用缝线固定，并贴10 cm×12 cm透明敷料固定。尾端连接引流袋处易发生导管打折导致引流不畅，在此处使用6 cm×7 cm透明贴膜联合导管固定器加以固定较好，深静脉导管的夹子反复夹闭易出现导管打折明显，建议取下，需夹闭导管时在引流管下段反折夹闭; ⑤ 导尿管固定：在患者大腿内侧使用导管固定装置或3M弹力胶布粘贴固定，利用高举平台[10]的方法均取得较好效果; ⑥ 通过几种导管固定工具的试验对比，鼻导管也可选择3M丝绸胶布固定，皮肤敏感患者使用3M纸胶布固定可降低皮肤过敏反应，使用3M塑料胶布、丝绸胶布、纸胶布粘贴时皮肤均易出现较明显的胶布痕迹污渍，不易清除，胶布易松动脱落，因此需每日更换以上固定胶布。使用导管固定装置固定导管的优点是固定装置底座粘贴皮肤面积较大，固定牢固，导管上方固定处可调整导管长度。3M弹力胶布固定导管时建议使用高举平台法固定，可增加患者的舒适度，根据导管粘贴方向可修剪胶布形状，粘贴牢固，不宜松动脱落，患者出汗和皮肤油脂分泌对该胶布影响较小，皮肤产生的胶布印迹污渍少，可降低皮肤敏感度，因此建议使用。需固定于四肢的导管可使用自黏性弹力绷带固定[11-12]。

3.2.4 合理的搬运方法对预防管道的滑脱尤为重要：护士在交接患者、移动患者之前，对周围环境进行合理的评估非常重要，采用适合的搬运方法和移动工具，在移动过程中脱管的2位患者均未使用过床器。搬运中注意观察患者及引流管的位置。对于意识清醒患者，做好沟通解释，指导患者使用正确的移动方法，并要明确患者与护理人员之间相互配合的要素。使用过床器的优点是不需要多人用力托拉拽抬，移动前后检查安置各导管及引流袋，利用过床器的摩擦力轻松移动患者。

3.2.5 加强患者对于防导管滑脱知识健康宣教知识的掌握：增加患者的护理依从性和重视度，鼓励家属及患者参与到保护导管的护理工作中，引起患者及家属的重视，避免患者因不耐受、不重视，自行将管道拔出，影响治疗效果。特别是在夜间人员较少的时段，患者因入睡，常忽略身上所带的管道，在翻身时不注意，可引起牵拉过度，导致脱管，对此应加强巡视，随时了解患者的情况，并做好护理记录，对存在导管滑脱危险因素者，根据情况安排家属陪伴[13-14]。

3.2.6 建立并遵循导管护理质量管理体系：固定责任护士为患者提供完整、持续性的护理[15], 规范各种防道滑脱的管理办法，加强年轻护理人员的业务培训，熟练掌握意外拔管应急预案。患者一旦出现导管意外脱出，立即报告医护人员；胸管、动静脉插管、深静脉导管、输液管等滑脱时可在呼叫医护人员的同时，于敷料外按压穿刺部位，以降低气胸风险、减少局部出血。总之，从患者的安全、舒适度出发，护理人员应运用有效的护理措施、评估方法、健康教育并提高风险预测防范能力，以免管道脱落的发生[16]。

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