乳腺癌患者术后性生活质量的研究进展

路燕燕

(同济大学附属同济医院，上海200065)

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有130万妇女患乳腺癌，50万死于乳腺癌[1]。我国乳腺癌的发病率较西方略低，但正以每年3%的速度递增，并且呈年轻化趋势。手术治疗是乳腺癌最普遍和最有效的治疗方式，随着医疗水平的提高，治疗手段的进步，乳腺癌的5年、10年和20年生存率已经可以达到89%、80%和60%。长期生存者逐渐增多，使越来越多的学者开始关注患者术后的生活质量[2]。性生活是其中重要的组成部分，它极大地影响了乳腺癌患者术后的整体生活质量。现将国内外对乳腺癌患者手术后性生活质量的研究进展综述如下。

1 乳腺癌患者术后性生活质量的现状

1.1 世界卫生组织(WHO)对和谐性生活的定义是，性行为在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态，具有和谐和安全的性体验，不存在强迫、歧视或暴力[3]。国内对乳腺癌患者术后性生活质量的研究起步较晚，一方面是由于受中国传统观念的影响，长期的性禁锢使性科学的研究，尤其是女性性科学的研究处于相对落后的状态，患者的认识也存在一定的偏差，常常感觉难以启齿。另一方面，我国医务人员对疾病的治疗目的存在误区，乳腺癌患者术后的性功能问题未尚引起足够的重视。但随着生物-心理-社会医学模式的发展，近年来，关于乳腺癌患者术后性功能改变及影响因素的研究逐渐受到重视，并有学者开始探讨综合护理干预对乳腺癌患者术后性生活的影响。Sbitti等[4]调查了120例乳腺癌患者术后性功能的情况，结果发现，65%的患者存在性交困难，64%存在性欲减退，37%无法得到性满足。Andrzejczak等[5]认为，乳腺癌患者术后性满足和性愉悦程度减退的比率可高达71%和77%。据报道，几乎所有的乳腺癌患者术后都出现了性生活频率的减少，大多数患者的性生活次数仅为患病前的20%～40%，甚至有30%的患者完全没有性生活[6-7]。总而言之，国内外的多项研究均证实，乳腺癌患者手术后会出现不同程度的性功能障碍。乳腺癌患者术后性功能障碍的程度在不同国家和地区也存在差异。强万敏等[8]对比了中国和以色列乳腺癌患者术后性生活的情况，发现与以色列患者相比，中国患者性生活质量下降更加明显，这可能与不同文化背景下夫妻双方对性兴趣、性活动和性快感等的期望存在差异有关。

1.2 乳腺癌患者术后间隔多长时间开始性生活最为合适，目前仍缺少共识意见。研究显示，间隔时间越长，性功能障碍的发生率可能越高[9]。患者术后与配偶之间存在一段时间的适应期，有学者称之为“同乳癌相关的性生活恢复期”。我国乳腺癌患者术后第一次性生活发生在术后1个月内的仅有12.64%，而美国这一比例可达49%[10]。部分学者认为，随着术后时间的推移，对癌症的恐惧与身体不适感逐渐减轻，患者的性生活质量可以逐渐提高[11]。但国外的一些研究却认为，性生活质量与术后时间的长短无关[12]。

2 乳腺癌患者术后性生活质量的评定标准

2.1 国内相关研究目前，对乳腺癌患者术后性生活质量的评定尚无统一的标准。王瑛等[7，13]有3篇文章评定了乳腺癌患者术后性生活情况，其中2篇采用了《(乳腺癌)术后功能恢复问卷》，包括性生活水平、频度、性功能障碍类型、原因以及对当前性生活评级等，而另一篇文章中，作者采用了《患病前后性功能状态问卷》调查，并根据患者的接受程度，进行了适当的精简和修改[6]。高丽霞等[14]采用了国际女性性功能评估量表，以累计积分法计分，评分越高，性生活质量越高。强万敏等[8]的性生活量表是来源于Derogatis and Derogatis编制的疾病之心理社会适应量表，包括夫妻关系、性关系出现的问题、与性相关的争吵、性兴趣、性活动、性愉悦和性表现7个方面。姚宏斌等[15]采用WATTS性功能调查表(WSFQ)进行评估，包括性期望、性欲激起、性高潮和满意度，分数越高说明被调查者具有更积极的性功能。另外，尚有作者在原有量表基础上进行修改自制量表[16-19];还有些作者自行设计出问卷[2，10-11]。主要关注患者的性生活频率、性满意度和性生活障碍情况等方面，但其信度和效度都未得到验证。

2.2 国外相关研究与国内相比，国外的研究中采用的量表相对统一。最常应用的量表是女性性功能指数(female sexual function index，FSFI)[20-23]，由19个条目组成，包含了性功能评估的6个方面:性需求、性唤起、阴道湿润程度、性高潮情况、性满意程度以及是否存在性交疼痛。总分2～36分，分数越高，表明性生活质量越高。此外，部分研究中采用了性活动问卷(sexual activity questionnaire，SAQ)[24-26]，该问卷主要评估了患者的性愉悦程度和性交不适、性生活习惯等3个方面。此外，也有部分研究采用了自制的问卷[27]。

3 影响乳腺癌患者术后性生活质量的因素

乳腺癌患者术后不仅面临着疾病的痛苦和乳房的缺失，同时还伴随心理问题，并面临着社会和两性关系的压力，这些都会影响乳腺癌患者术后的性生活质量。

3.1 心理因素现代健康理念认为，心理健康与生理健康密切相关。乳房切除术后患者的心理变化，主要表现为女性感的削弱。乳房是女性的第2性征，有特殊的意义。患者要承受来自肿瘤本身和乳房缺失所致躯体形象受损两方面的双重打击，从而出现紧张、恐惧和焦虑等心理问题，影响他们的性生活质量，尤其易引起性欲减退和性高潮障碍[14]。

3.2 个体因素如年龄、性格、文化程度、社会地位和经济条件等。年龄越大，性生活受到的影响越小，因为随着年龄的增长，她们对生活质量及延续生命的期望要大于对性生活的要求。同时，由于年轻患者对自身漂亮的期望更高，对面临的问题缺乏准备，在性生活重建的过程中往往更易出现焦虑和紧张等负面情绪[6，28]。此外，受教育程度越高，性生活质量越高。因此，应该给受教育程度低的患者提供更多的教育和咨询[29]。

3.3 手术方式目前治疗乳腺癌最常见的手术方式包括改良根治术和保乳术两种。手术方式对性功能的影响，不同的研究结论不同，但大量的研究表明，保乳手术对性功能的影响要远远小于乳房切除术。乳房重建术可以恢复乳房的外形，使双侧对称美观，但由于没有乳头以及缺乏乳房的感觉，在提高性生活质量方面作用有限。最新的乳房肿瘤切除整复重建术可以保留乳头、乳房外观和感觉，大大改善了患者性生活质量。

3.4 术后系统治疗乳腺癌患者术后可能需要进行系统的治疗，如化疗、放疗和激素治疗等，也会对性生活质量产生影响，其中以化疗影响最大。化疗引起性功能障碍可以是暂时性的，也可以是永久性的，这取决于药物的种类、剂量、服药频率、时间以及是否同时合用其他药物等[30]。化疗药物除了会引起女性闭经、月经不调和内分泌紊乱等，还会引起脱发、指甲改变、体重增加或减轻等，都会影响患者的自身认同，影响性功能。

3.5 认知因素多数乳腺癌患者对乳腺癌认识不足，王瑛等[7，13]对50例乳腺癌手术患者进行调查发现，所有的患者都担心性生活会影响疾病的康复，甚至促使癌症复发，因此在一定程度上减少了性生活的频率。此外，多数女性在性生活中处于被动地位，而疾病的痛苦和乳房的缺失会加重这种从属心理，影响性生活的和谐。

3.6 家庭和社会支持乳腺癌患者面临着生理和心理的双重打击，亟须得到家庭和社会的支持。而其中最为重要的是配偶的理解和支持。研究显示，术前婚姻关系较好，婚姻时间较长的，对性生活影响较小[2]。乳腺癌患者术后性生活质量受多种因素的共同影响，在进行干预治疗时应分析患者的具体情况和主要影响因素，采取综合干预的措施。

4 干预措施

姚聪等[10]对乳腺癌患者术后性生活教育的需求进行调查发现，所有的患者均表示需要医务人员进行性生活指导。然而，仅有8.05%的被调查患者接受过医护人员的性知识教育，并且只有18.97%的患者与医务人员沟通过性问题，说明医护人员和患者对乳腺癌患者术后性生活的重视程度均不够。研究显示，采用情绪支持和行为干预等心理治疗方法，可使癌症患者生存期延长1倍[31]。因此，对乳腺癌患者术后除进行常规护理外，还需要加强心理行为护理。

4.1 心理干预心理干预是指护理人员根据心理学理论，在护理过程中通过人际交往，以行动来影响和改变患者的心理状态和行为，促进其康复的方法和手段。对接受手术的乳腺癌患者开展有针对性的心理干预，是提高患者生活质量的重要保证[32]。王琨等[28]研究发现，对乳腺癌手术患者进行心理干预，可以使术后性生活满意度达到92.5%，明显高于未进行心理干预的患者，几乎可以达到术前水平。因此，护士应与乳腺癌患者及其配偶建立相互信赖的关系，深入了解其内心感受和心理状态，根据患者的心理问题进行有针对性的心理疏导、支持和调试[32]。

4.2 健康教育乳腺癌患者术后出现性功能障碍除与形象改变等产生自卑心理而使性欲下降有关外，信息缺乏和错误观念也是导致性生活质量下降的一个重要因素[33]。多数乳腺癌患者都担心性生活会对疾病产生不利影响，或者对性生活没有引起足够的重视，这些都会导致术后性生活不和谐。因此，医护人员在治疗疾病的同时，应加强对患者性生活相关知识的宣传和教育，解释性活动在疾病恢复过程中的重要性和必要性，给予医学专业知识的支持和指导。此外，强调相同疾病患者的支持。可以通过举行座谈会的方式，使患者之间加强沟通，相互鼓励。

4.3 配偶的支持患者在患病期间，对爱的渴望更为强烈，因此，配偶应在生活中给予患者更多的关心和爱护。与此同时，配偶也经历着生活和心理适应性改变带来的应激。因此，医护人员除对患者进行相关的干预外，同时也应对患者配偶进行心理干预和健康教育。焦永倩等[34]对乳腺癌患者配偶进行健康教育，结果发现夫妻之间的性生活明显改善。韩英等[35]对乳腺癌术后患者在常规治疗及性健康教育的基础上，对患者配偶同时实施性健康教育，结果发现性生活频率及性生活质量方面均明显改善。

5 小结

目前对乳腺癌患者术后性生活质量干预措施的研究多缺乏循证医学证据，大大限制了其在临床的应用，因此，尚未形成一套公认、统一的干预措施。多数乳腺癌患者术后性生活质量都会受到一定程度的影响，需要专业知识的指导，但目前医护人员缺乏足够的重视。对乳腺癌患者术后性功能的评估量表尚不统一，也缺乏一套成熟的干预理论，尚需进一步研究。

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