老年期痴呆伴发精神行为症状的护理研究进展

陆春华，卫昭华，傅静，陆光华

(上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海200030)

当今社会老年人群日益庞大，老年相关的疾病也逐渐增加。老年期痴呆作为老年期的常见疾病逐渐引起重视。此类患者认知功能及生活自理能力逐渐减退，晚期患者因功能严重受损，需要消耗大量的社会卫生资源进行医疗及护理。而老年期痴呆患者常伴有明显的精神行为症状，如幻觉、妄想、情感症状和激越攻击等，因此造成护理难度的明显增加[1]。

1 痴呆的精神行为症状

1.1 概念痴呆的行为和精神症状(BPSD)也被称为精神病性的症状或非认知功能的症状。1996年国际老年精神病学会上正式将痴呆的行为和精神症状定义为痴呆患者经常出现的紊乱的幻觉、思维内容、心境或行为等症状[2]。

1.2 精神行为症状的发生率张云等[3]采用神经精神量表(NPI)对1 271例确诊的老年期痴呆患者的行为和精神症状(BPSD)进行测评。结果显示，50.95%的患者近1个月内出现过不同程度的行为和精神症状，32.17%为临床显著性症状(CSD)。BPSD的某一症状可以单独出现，而更为普遍的是1例患者身上同时伴有多种症状。对于此类患者，谨慎小心地使用药物控制症状，同时合并非药物的护理干预措施是目前推荐的治疗方法。

1.3 精神行为症状对患者和护理的影响伴有BPSD的痴呆患者住院时间较长，疾病治疗费用支出更多，药物错误使用几率较高，临床总体预后较差[4]。台湾研究者对痴呆患者照料人员的心理压力情况进行了研究，发现痴呆患者BPSD症状的出现频率与照料者的压力呈正相关。而症状对照料者压力的影响最严重的是妄想，接下来依次为激越或攻击、焦虑、易激惹及抑郁[5]。因此，伴有BPSD的老年痴呆患者护理困难程度明显高于一般痴呆患者。

1.4 精神行为症状的评定由于精神医学的特殊性，老年期痴呆的精神行为症状主要还是通过护理人员的临床观察获得。由于护理人员个体差异，对症状的评估不尽相同，因此需要使用专业量表使判定标准统一化。以下是国内常用的几种BPSD评定量表:包括痴呆病理行为评定量表(BEHAVE-AD)，柯恩-曼斯菲尔德集约情绪行为量表(CMAI)，加利福尼亚痴呆行为问卷(CDBQ)，Sandoz老年临床评定量表(SCAG)以及神经精神问卷(NPI)。护理人员可以使用上述量表评定BPSD各类症状的严重程度，并可在应用护理干预措施后了解症状改善程度，评定干预效果。

2 精神行为症状的理论模型

2.1 个人中心法(The Person-centered Approach)[6]。该理论要求护士透过患者行为症状的表象，进一步探索患者行为症状背后所要表达的含义。Rokstad等[7]对护理院痴呆患者使用个人为中心的干预措施进行研究，该措施强调患者的生活经历、个人史、健康状况和神经心理损伤对患者行为反应的影响，并制定相应的护理措施。结果发现，研究组患者在激越及精神病性症状的改善上明显优于对照组。

2.2 确认法(Validation Approach)[8]强调对患者言语行为背后所潜藏的感受及意义的理解和肯定。该理论要求护理人员从患者的经历出发去理解患者，而不能基于护理人员自身对现实世界的感受去理解。研究发现，使用确认法对痴呆患者进行护理干预，激越、淡漠、激惹和夜间行为均有明显改善[9]。

2.3 进行性降低应激阈值模型由Hall等[10]建立，该模型认为，痴呆患者的大脑病理改变引起认知功能受损，随着痴呆的不断进展，患者的应激阈值不断降低。一般痴呆患者在清晨感受到的应激相对较低，在未干预的情况下，应激逐渐增加，直到下午超过应激阈值，导致出现BPSD症状。而Stolley等[11]的研究发现，用该模型指导日常护理工作，护理人员的工作压力和满意度均有改善，提示该方法能有效减轻护理压力。

3 精神行为症状的护理进展

BPSD的护理干预措施可以分为3类。认知/情绪方面的干预措施，包括回忆疗法、模拟场景疗法和肯定疗法(validation therapy);感觉刺激干预法，包括:光疗、音乐治疗、按摩疗法等;行为管理技巧;其他的社会心理干预措施，如动物辅助治疗与训练。虽然BPSD的非药物干预是首选的干预措施，但遗憾的是，关于这些措施的有效性依然缺乏统一的结果，学界目前仍然缺乏设计良好和有效的研究以证实干预措施的效果。

3.1 精神行为症状和护理措施

3.1.1 焦虑焦虑症状可由其他的BPSD症状伴随而来，也可单独出现。伴有焦虑的痴呆患者可能出现对个人财务、未来及健康包括记忆方面的担心，或者对既往非应激事件或行为的担心，如离家外出。伴有焦虑的痴呆患者的一类主要的表现为Gordot综合征，即患者会对即将发生的事件不断的询问，这类行为出现的原因主要是患者认知功能尤其是记忆减退及创造性思维能力受损。而另一类主要的焦虑表现为害怕独处，当亲人或工作人员离开，患者进入另一个房间时，常会诱发焦虑。研究发现，环境的改变和照料者行为改变会影响痴呆患者的行为症状，任何新的情况或许引发患者的焦虑和害怕[12]。对待患者的焦虑情绪要耐心的寻找诱发因素，并及时处理，以免诱发焦虑症状。长期以来，音乐治疗一直用于改善痴呆患者的焦虑症状，而近期的1篇系统综述证实，音乐治疗对于焦虑症状有中等的效果，而疗程3个月以上的治疗有更为显著的效果[13]。

3.1.2 抑郁抑郁是痴呆患者心理情绪最复杂的症状之一，同时也是最常见的症状。Burns等[14]对178例痴呆患者进行3年随访研究，显示抑郁症状的存在使痴呆患者的病死率增加了2倍，其他BPSD症状如精神病性症状和漫游等与病死率的关系较小。因此，抑郁症状必须引起护理人员的重视。护理措施包括增加和鼓励患者喜爱的活动，较为有效的方法是了解患者既往的喜好，并根据患者目前的认知功能水平做一些调整，以便患者能够完成。而工作人员也可计划一些患者与陪护人员均喜爱并能参加的活动，可以有助于减少患者的孤独感。对于患者居住的环境，努力做到舒适和良好的采光。轻度抑郁的患者可以使用上述行为干预措施，但伴有中度的抑郁症状的患者，往往需要抗抑郁剂的治疗，此时使用抗抑郁剂及行为干预措施的结合，可以获得较好的效果。

3.1.3 激越激越行为是指不能用患者的特定需求或意识混乱来解释的某些不恰当语言和声音运动性行为。对于激越症状的干预，首先需要了解激越产生的的原因，包括疼痛、躯体疾病、疲劳、抑郁、孤独以及社会和环境的应激源。早期发现并处理应激源可以有效的避免激越的产生。应对激越行为，护理人员需使用温和的语言安抚患者，将患者尽快的带离应激源。但需谨慎使用拥抱抚摸等手段，在有些患者可能会加重激越症状。音乐治疗是一项较为有效的措施，对患者播放舒缓放松的音乐可以有效的缓解激越症状。李桂华[15]对32例痴呆伴激越患者采取针对性护理措施，包括转移注意，耐心倾听;发生激越时避免正面冲突，避免刺激性语言和行为;有效的鼓励措施等。结果发现，在语言激越行为、身体非攻击行为和攻击行为等方面评分低于护理干预前。近期，有研究者尝试采用动物辅助治疗干预痴呆患者的激越攻击行为。该疗法以动物为媒介，通过人与动物的接触，使病弱或残疾个体身体状况得到改善或维持，既往对于痴呆患者的研究很少。采用常规干预措施的对照组，激越症状逐渐恶化，而采用常规干预合并动物辅助治疗的研究组，其激越攻击行为能够保持稳定，未见恶化，认为动物辅助疗法是一项较有前途的干预措施[16]。

3.1.4 幻觉及妄想Swearer[17]研究发现，幻觉在痴呆患者中的发生概率在19%～40%，轻中度痴呆患者中最为常见，其中视幻觉是最为普遍的幻觉症状。妄想也是比较常见的BPSD症状。Deutsch等[18]研究发现，43%的阿尔茨默病痴呆患者出现妄想症状。最为普遍的妄想是被害妄想，其次是被遗弃妄想。伴有幻觉妄想的痴呆患者，较易在幻觉妄想支配下出现行为紊乱和冲动攻击，给护理工作造成严重的困扰和负担。使用抗精神病药物控制症状是主要的手段，但药物不良反应也会增加患者的躯体风险。因此，可以合并使用非药物干预，包括改善与痴呆患者的交流，促进社交行为。这些社交行为训练包括模拟社交，如动物辅助治疗和观看家庭录像带，结构式的活动包括自我确认练习，如怀旧治疗[19]。这些干预措施必须与护理人员教育训练结合。研究证实，通过教育改变护理人员对于问题行为的认知，可以改善患者症状，减少约束保护几率[20]。

3.2 综合性的护理措施痴呆患者的精神行为症状并非单一出现，往往在1例患者身上集中了多种症状[4]。因此临床护理经常为综合性的护理措施。研究证实，综合性的护理措施能取得较为明显的效果。尹雪冰等[21]对住院老年患者采用综合护理措施，包括精神症状护理、人格改变护理、情感症状护理和生活技能训练等，取得了较好的护理效果。BEHAVE-AD量表得分明显改善，提示患者的情感障碍、生活自理能力和精神症状均有改善。台湾研究者对104例老年痴呆患者使用音乐治疗、定向训练、艺术-认知治疗和身体锻炼等综合措施进行训练，发现观察组与对照组相比，NPI量表总分、幻觉、妄想和激越分量表得分均明显的改善[22]。

3.3 个体化和互动式的护理措施由于痴呆患者精神行为症状有明显的个体差异，不同的患者可能存在不同的症状，而患者的性格、生活经历和躯体情况等也会影响护理效果。因此，采用统一的护理措施并不能完全适合每例老年痴呆患者。而缺乏互动的干预措施，往往不能获得较好的效果。日本研究者[23]尝试采用个体化和互动式的音乐治疗措施，以改善严重痴呆患者的精神行为症状。该研究将入组痴呆患者分为无音乐组、被动音乐治疗组和互动式音乐治疗组。研究者根据每例患者的个体和家庭特点，以及个人生活经历中最经常回忆的年代，选取个体化的音乐片段。而互动治疗组的患者在护理人员的指导下随音乐进行拍手、唱歌和舞蹈等活动。结果发现，互动式音乐治疗组在妄想/偏执、行为问题、情绪问题和焦虑问题上均有明显的改善，而被动式音乐治疗组在情感问题和焦虑问题上也有改善。提示互动性和个体化的音乐治疗在改善BPSD症状上的有效性。陈丽坚等[24]在常规统一护理的基础上，对患者采用认知行为干预和日常行为训练、行为管理和躯体不适的干预等个体化护理措施。结果发现，个体化的护理措施的观察组明显优于对照组，MMSE、BEHAVE-AD和ADL评分明显改善，患者的认知功能和生活自理能力方面均有改善，可见个性化的护理干预措施能够有效改善患者的精神行为症状。

4 小结

老年痴呆精神行为症状的护理水平与国际相比仍然有较大的差距。随着国内整体护理水平在未来的不断发展，老年痴呆精神行为方面的专业护理水准也会得到长足的进步。

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