三氧化二砷治疗原发性肝癌伴肺转移的观察与护理

王慧，许莲琴，赵汉美

(第二军医大学附属长海医院，上海200433)

原发性肝癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其恶性程度高、手术切除率低及预后极差，大多数患者在确诊时已达到中晚期。肝癌伴肺转移是原发性肝癌最常见的肝外转移之一，三氧化二砷注射液单药静脉注射治疗晚期原发性肝癌伴肺转移，疗效确切，已得到国内外学者的广泛认可，且具有显著的镇痛作用[1]。三氧化二砷的主要成分是砒霜，易产生白细胞下降、体液潴留等不良反应，严重影响患者的生存质量，也是导致其中断治疗的常见原因。我科2011年7月—2012年10月采用三氧化二砷治疗原发性肝癌伴肺转移患者26例。现将临床观察和护理报道如下。

1 临床资料

1.1 对象2011年7月—2012年11月在我科住院使用三氧化二砷治疗的原发性肝癌伴肺转移患者26例。经病理及临床病史、影像学、生化和实验室检查明确诊断，无法进行外科手术切除伴有肺转移的原发性晚期肝癌;预计生存时间3个月，心、肾功能基本正常;谷丙转氨酶≤120 U/L，总胆红素≤30μmol/L;无咳嗽、咳痰和无胃肠道反应，体温＜37.5℃;白细胞在正常范围内;均取得患者和家属的同意并签署知情同意书。其中男24例，女2例，年龄32～65岁，平均年龄(47.0±4.8)岁。

1.2 治疗方法三氧化砷成人用量:7～8 mg/m2，用5%葡萄糖(或0.9%氯化钠溶液)5 mL溶解后加入到5%葡萄糖(或0.9%氯化钠溶液)500 mL，缓慢静脉滴注3～4 h，滴速为2.5 mL/min，每日1次，连续使用14～21 d为1个疗程，共6个疗程。

2 结果

2.1 治疗完成情况26例患者中，8例完成6个疗程，6例完成5个疗程，5例完成3个疗程，6例完成2个疗程，1例在第1个疗程用药后第10天因白细胞降低而中断治疗。

2.2 药物的不良反应①胃肠道反应:26例患者均有胃肠道反应，1～2度，用药后3～5 d出现，所有患者均有食欲下降，其中24例患者出现恶心，18例患者出现呕吐。②体液潴留:24例在用药第7天出现眼睑水肿。③肝损伤:4例患者转氨酶和黄疸较治疗前升高，其中3例丙氨酸转氨酶升高达140～148 U/L，1例总胆红素达69μmol/L。④血液学改变:15例在用药后第10天出现白细胞降低(1例＜3.0×109/L，中断治疗)，其中中性粒细胞减少6例。⑤出血:2例在用药第7天出现结膜充血。⑥药物所致发热:18例在用药后7～10 d内发热。

3 护理

3.1 心理护理恶性肿瘤患者既受到疾病本身和治疗过程的痛苦折磨、承受巨大的心理压力，同时还由于应用三氧化二砷治疗时间久、疗程长，因专业知识限制导致的对此药物的误解等，很多患者及家属都难以坚持，易产生焦虑及悲观情绪，护理人员要加强与患者及家属的沟通，建立良好的护患关系，告知药物使用过程中的相关注意事项并列举用药后生活质量提高、生存期延长的病例，帮助患者树立战胜疾病的信心，提高治疗依从性。用药过程中，告知患者及家属医护人员会密切观察病情变化，随时处理异常情况，保证治疗安全。

3.2 用药护理三氧化二砷属毒性药物，不宜与其他药物配伍;应采用单独输液系统给药，避免与其他药液混合;观察配好药液为无色透明澄清液体。药液外渗会引起局部皮肤的损伤，且可因药量不足影响疗效，故本药首选深静脉置管输入，其次选择外周静脉留置针输入。用药时应固定好每个连接部位，用生理盐水建立静脉通路，以防止管道滑脱及药液浪费。药品现配现用，滴速为2.5 mL/min，输完后应充分冲管，避免浪费。

3.3 三氧化二砷不良反应的护理

3.3.1 胃肠道反应治疗剂量三氧化砷注射液的胃肠道反应多为轻度，这可能与日用量较低，经静脉滴注后迅速与红细胞内血红蛋白结合，在血浆内分布较快并可直接从肾脏排出有关[2]。若出现较严重的消化道反应，应保持口腔清洁卫生，并及时给予药物治疗。26例患者在使用三氧化二砷过程中均出现不同程度的恶心与呕吐。护理人员应在患者治疗前遵医嘱给予甲氧氯普胺、奥美拉唑钠和雷莫司琼等静脉推注，同时合理安排患者的就餐时间，嘱其治疗当日应提前进早餐，3～4 h后再进行治疗，可有效缓解其胃肠道反应。告知患者治疗期间宜少食多餐，予清淡可口、易消化食物，多食富含蛋白质、铁和维生素的饮食。

3.3.2 体液潴留在应用三氧化二砷的过程中，体液潴留是最常见的不良反应之一，可出现胸、腹腔积液，甚至心包积液[3]。4例患者在治疗的第7天出现不同程度的眼睑水肿，应限制饮水量及钠盐的摄入，垫高枕头，进食冬瓜等利尿的食物，每日观察体重及尿量的变化，记录出入水量，同时严格控制液体输入量。

3.3.3 肝损伤三氧化二砷对肝功能有损害，4例患者发生转氨酶升高，出现黄疸等不良反应。临床应用过程中应密切观察肝功能变化，每周测定肝功能指标，并水化和碱化尿液。嘱患者以卧床休息为主，适当床边活动，每日饮水量在2 500 mL以上，并多饮用富含维生素C的果汁，忌食煎炸、油腻等刺激性食物，密切观察大小便的颜色及皮肤巩膜的颜色，注意保护皮肤，防止因瘙痒而抓破皮肤。同时配合使用保肝、退黄、降酶药物。

3.3.4 血液学改变患者常出现骨髓抑制，26例患者中出现白细胞下降15例(1例因白细胞数＜3.0×109/L中断治疗)，其中中性粒细胞下降6例。由于白细胞下降造成机体防御功能的极度低下，患者极易发生感染。因此，护理上应重点做好患者的保护性隔离措施。将患者安排在单人房间，室内定时进行空气消毒。告知患者禁止一切室外活动，限制陪客的探视;加强皮肤、口腔、肛门的护理，每日用洗必泰溶液漱口，便后及时清洗肛周，及时沐浴更衣，保持皮肤的清洁，嘱患者注意保暖，避免受凉引发感染[4]。中性粒细胞下降的患者，容易出现疲乏、无力等症状，应做好患者的饮食指导，进食高蛋白、高能量和补血食物，如蛋、瘦肉、红豆等，以增加营养摄入，提高机体免疫力;同时嘱患者尽量卧床休息，定期进行血常规的监测，如有异常应及时报告医师，给予对症处理。1例患者经用药物及上述处理后，症状未缓解，予终止治疗。

3.3.5 出血三氧化二砷治疗后，患者多伴有黏膜刺激症状，可出现结膜充血，鼻及咽部明显干燥且极易发生口腔溃疡。可嘱患者多饮水，应用红霉素软膏涂鼻腔，人工泪液(玻璃酸钠等滴眼液)点眼等对症处理;病房湿度保持在50%～60%，鼓励患者进食食性偏凉的食物如银耳、莲子和金银花茶等。2例患者在用药后第7天出现结膜充血，予局部热敷、人工泪液等对症护理5 d后结膜充血消失。

3.3.6 药物所致发热18例患者在用药7～10 d后发热，患者及家属因此产生焦虑情绪，甚至于在发热3～4 d后要求停止治疗，应及时做好心理疏导，告知患者发热是化疗药物较常见的不良反应，一旦治疗停止后体温会恢复正常，不必为此而担心恐惧。同时应注意体温变化，鼓励患者多饮水，每日饮水量在2 500 mL左右;进食高热量的食物以保证机体的营养;保持床单位的清洁及干燥，防止受凉感冒。

3.4 健康教育告知患者和家属三氧化二砷的不良反应一般具有自限性，是可逆的，随着时间的推移趋于减少[5]。告知患者该药能延长生存期，还能改善肿瘤相关症状和提高生活质量。出院后为治疗间歇期，要注意休息，减少外出，防止感冒，避免交叉感染。定时复查血常规及生化检查，对异常结果及时处理。加强营养，做好饮食指导，尽快增强机体抵抗力和免疫力。

4 小结

三氧化二砷是砒霜的主要成分，能阻止肿瘤细胞生长，诱导分化和促进凋亡[6]。临床上主要用于治疗急性粒细胞白血病，近年来应用于实体瘤的治疗尤其是肝癌的实验和临床研究较深入[7-8]。三氧化二砷作为一种治疗药物，通常有较好的耐受性，能明显抑制肝癌细胞的增殖，抑制肝癌细胞VEGF的表达，抗血管生成，抗肿瘤转移，对治疗原发胜肝癌有明显的镇痛作用，能在一定程度上延长中晚期肝癌患者的中位疾病进展时间(TTP)和中位生存时间(MST)[9]。但其不良反应较多，如不及时处理，直接影响到患者的治疗，因此，护理人员应了解药物的作用机制和注意事项，掌握使用方法，倾听患者主诉，及时发现药物的不良反应，做好相应的护理措施，以减轻患者的不适，提高患者治疗的依从性，从而保证安全用药和药物的疗效，以提高患者的生活质量。

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