拒校障碍的诊断困境及CCMD-3范式下的诊断标准初探

杜丽娟，陈 香

(1.西南大学 心理学部，重庆市 400715；2.河北北方学院 精神卫生与心理健康研究所,河北 张家口 075000)

心理因素相关拒校障碍是指由于心理病理性原因导致学生去学校发生困难，并出现回避上学行为的一种精神障碍，简称拒校障碍(SRD)。伴随着当代教育事业的大发展，儿童、青少年拒校问题却成为教育事业发展中的一个不和谐音符。调查发现，澳大利亚7%～20%的学龄期儿童、青少年有“不上学”问题；美国2007年的统计数据显示，高中生拒绝上学的比例平均为12%[1]，而日本社会拒绝上学现象比其他国家更严重[2]99，据国内调查显示前来儿童心理咨询门诊咨询的首位问题是“拒校”，且有逐年上长的趋势[3]。学生不去上学的原因是多方面的，其中，值得关注的是由于心理病理性原因引发的拒校障碍。

一、拒校障碍的心理病理性研究概述

自1619年德意志魏玛公邦推行义务教育法以来，欧美一些国家争相效仿，义务教育法的实施意味着适龄儿童、青少年不去上学可能涉及违法行为。但如果一个孩子因为心理障碍无法上学则应该另当别论。因此，法国在实施义务教育之初，就任命心理学家比纳担任智力障碍儿童问题委员会的负责人，专门负责开发用于鉴别智力落后儿童的测量工具，儿童因为智力落后而无法正常入学就不能划归为“违法行为”。比纳之后的一些心理学家又逐渐认识到导致儿童无法正常上学的原因除智力迟滞外，还有其他一些心理病理性原因。

对学生拒绝上学现象的病理性质进行探讨始于精神分析学家Jung，他在1911年曾报告了一例因自诉躯体症状而拒绝上学的案例，Jung通过对这位拒绝上学女孩的心理分析认为，导致她拒绝上学的真正原因是她对任课教师心理上的某种情结与厌恶感，而躯体症状则是癔症的临床表现。1936年Lippman等人明确指出一些孩子不去上学是缘于情绪障碍，如明显的焦虑和抑郁，并提出用“神经心理性逃学(psychoneurotic truancy)”[4]来界定这些因情绪障碍不上学者。之后，Johnson又使用了“学校恐惧症(school phobia)”[4]一词，描绘那些对学校场景产生病理性恐惧，因而强烈拒绝上学的孩子，并把学校恐惧症归入儿童情绪障碍。1957年Johnson又用“分离焦虑(separation anxiety)”[4]来取代“学校恐怖症”，认为儿童不上学的原因不是对学校的恐惧，而是儿童的分离焦虑所导致的。紧随其后，Hersov等人在1960年提出采用“school refusal”[4]称谓来取代“神经心理性逃学”和“学校恐怖症”，自此，“school refusal”的称谓逐渐被广泛采用，school refusal在日本多被翻译成“不登校”，而在国内多被翻译成“拒绝上学”或“拒校”。

二、拒校障碍目前存在的诊断困境及建立相应独立疾病单元诊断的必要性

虽然对心理病理性拒校的理论探讨有较长的历史，但ICD-10(国际疾病分类临床描述与诊断要点第十次修订版)、DSM-Ⅳ(美国精神疾病诊断与统计手册第四版)和CCMD-3(中国精神障碍分类与诊断标准第三版)都尚未将拒校障碍明确列为一类独立的疾病单元，而仅仅是将其作为一种症状描述出现在童年和少年期的行为与情绪障碍的诊断标准中。

(一)拒校障碍的诊断困境

由于儿童、青少年期的拒校障碍没有公认的病名诊断与诊断标准，临床工作者只能将其作为其他障碍的症状来考虑，有的拒校案例能够归入相应的障碍诊断中，比如初入园的幼儿出现的拒校问题可以诊断为分离焦虑，但大部分拒校行为，尤其是中学生的拒校问题在已有的诊断分类中找不到合适的位置，造成了临床诊断的困境。而且在关于拒校障碍的研究中，由于没有公认的病名诊断与诊断标准也使得研究者之间失去对话与沟通的语境，许多围绕拒校障碍的研究大多在“学校恐怖症”、“厌学”的概念下进行探讨，使得研究者视角受限。近年来，国外拒校研究显示出将其作为一种独立疾病诊断的趋势，比如一些学者概括了拒校的诊断标准[5]，但其诊断标准带有经验总结的性质，不符合国际上通用的精神障碍诊断范式，因而未能解决拒校障碍存在的诊断困境。

(二)拒校障碍作为独立疾病单元诊断的必要性

不仅临床和科研工作面临的困境要求建立拒校障碍的病名诊断与诊断标准，儿童、青少年的拒校问题作为全球性的问题存在的普遍性与时代性也要求人们进一步完善精神障碍的分类体系，以使新的时代背景下有较高发病率的拒校障碍在公认的诊断标准与分类方案中能找到自己确切的位置而不是被排除在外。

此外，建立拒校障碍病名诊断是精神疾病分类学发展必然趋势。精神疾病诊断与分类学的发展趋势之一是随着学科的发展，研究的深入，诊疗方法的分化，使得原有疾病进一步细分，成为各自独立的疾病单元。比如，以往失眠、阳痿、口吃都被视为单一症状，现在失眠症、阳痿症、口吃症都已成为独立的疾病单元列为精神障碍的分类标准之中了。将拒校障碍从附属症状提升为一种独立的疾病单元也符合精神疾病分类学的发展趋势。

三、CCMD-3范式下拒校障碍的诊断标准

心理因素相关拒校障碍(school refusal disorder related to pcychological fators)是指与心理社会因素相关，以学生拒绝上学为主要症状的精神障碍。

(一)症状标准

在父母知情的情况下拒绝上学，拒校不是由客观因素所致，如身体疾病、经济状况等。在拒校障碍的不同阶段有不同的症状表现：

拒校征兆阶段。自诉或出现一些躯体症状，比如头痛、发烧、腹泄、没有食欲等；或者出现一些消极怠惰的上学行为，比如早晨起床延迟导致迟到或没有实质理由的早退、缺席。

症状明显阶段。每周不去上学时间超过一半，承认自己不想上学的真实想法，或明确表现出这样的态度，并出现焦虑、抑郁、暴躁等情绪问题，与家人吵闹顶撞，甚至出现一些暴力行为。

持续拒校阶段。开始连续长时间不去上学，此期间，如果不给予上学的刺激，拒校的儿童、青少年在家里似乎是自得其乐，做自己喜欢的事情，但社交明显减少或整日闭门不出，作息一度异常，甚至昼夜颠倒。

(二)严重标准

日常生活和社会功能明显受损，患者感到痛苦和烦恼。

(三)病程标准

持续拒校时间超过1个月。

(四)排除标准

排除由于精神分裂症、心境障碍等严重精神障碍所致的拒校行为，并与逃学、辍学、主动退学等非病理性拒校问题作鉴别诊断。

1.与逃学的鉴别诊断

逃学指那些故意的以及没有获得父母知情的不上学行为，逃学者没有害怕上学的情绪和躯体症状，学习成绩较差，没有学习的愿望。逃学多与反社会行为、家教不严、交友不慎有关，逃学者不上学期间在校外游荡。而拒校障碍则是在父母知情的情况下的不上学行为，在拒校初期表现出躯体症状和强烈的害怕上学的情绪，拒校期间呆在家中，没有反社会性的不良行为，拒校者因为不能上学而焦虑苦闷。患者的父母大多热衷教育，对孩子期望较高，患者在拒校前学习成绩大多良好。

2.与辍学的鉴别诊断

辍学仅表现为一种行为结果，没有意图表示，而拒校却是一种意愿的表达，但这种意愿又是一种主观上的强迫，想去上学但又不能去学校，带有强迫症的类似特征。拒校可能持续一个阶段，但也可能因为一个阶段的拒校而导致最终的辍学。辍学除了有主观原因之外，还很可能受客观因素的制约，比如经济贫困，身体疾病等，而拒校障碍则受精神因素的制约。

3.与主动退学的鉴别诊断

在当今价值多元化的社会，公众对于接受学校教育的价值存在不同的认识，除了义务教育阶段公民有义务接受法律规定的一定年限的国民基础教育外，其他阶段的学校教育公民则有选择接受与否的自由，因此，除义务教育阶段外，学生可以选择主动退学。学生因为否认去学校上学的意义而选择离开学校的行为不属于人们所说的拒校障碍，尽管人的认识也属于心理内容，但人们如果从尊重价值多元性的角度出发，至少对于初中阶段以上学生不再上学的决定与行为看成是正常的主动退学行为。

四、拒校障碍的主要亚型

根据拒校障碍的病因，可以将拒校障碍划分为一些基本的亚型。

(一)分离焦虑型拒校

分离焦虑型拒校的原因是由于儿童不安全的依恋所致。而不安全依恋是由父母不当的养护方式所致，如果个体在婴幼儿时期得不到细心的、高品质的照顾会导致孩子容易出现不安全感和引发焦虑情绪，但过度照顾或父母在照顾孩子时的焦虑不安也会影响孩子正常的情绪发展。孩子在母亲的过度保护下，极度依赖母亲，对社会产生疏离和不安情绪，这样一来，就在母子间产生一种恶性的难以分离的状态，进而导致孩子的心因性拒校。在初入学的儿童身上发生的拒校障碍常常属于这一亚型。

(二)自我排斥型拒校

自我排斥型拒校的原因是由于学生本人持有非现实的自我形象而发生的。自我排斥型拒校的学生在学业、人际关系、处理事务等能力方面持有非现实的理想自我形象。比如，我比别人聪明，我学习非常好，我是重点大学的苗子，这样非现实的自我概念，在家庭中能够被父母所接受，使孩子保持安定的情绪，但是在其它一些场所，例如学校，却不一定被接受，或出现这种非现实的自我概念受到威胁的情况，比如学习成绩落在了别人后面，人际关系不良等，因此这些学生对于威胁完美自我形象的学校场所采取了逃避的方式，他不敢去学校，因为他害怕失去他完美的自我感觉，出于心理的自我防御机制，他选择了同学校相比更容易适应的家庭环境来躲避这种失去自我优越感的威胁，从而产生了拒绝上学的现象。发生在那些学习成绩优秀、家庭期望较高学生身上的拒校障碍常常属于这一亚型。

(三)场景逃避型拒校

场景逃避型拒校原因是学生对学校以及班级的某些场景存在适应性障碍，比如集体生活、学业竞争、班级发言等。或是学生在学校中经历了某种创伤性的应激事件，比如老师的伤害、同学的欺侮、失恋等，以致于他不能面对学校或班级生活而产生拒校障碍。

(四)社交恐惧型拒校

社交恐惧型拒校原因是学生对学校中的社交产生恐惧、焦虑情绪进而出现了回避上学的行为。学校是一个社交活跃的场所，学生与同龄人或教师交往时，存在着持久的焦虑情绪，而与家人在一起时，社交关系良好，因此出现拒校行为。

(五)其他型拒校

符合拒校障碍的诊断标准，但无法明确诊断病因或病因不属于以上4种基本亚型的拒校障碍暂划归为其他型拒校。

对于不同亚型拒校障碍的诊断可借助一些病因探索量表来诊断，其中最具代表性的是1993年Kearney和Silverman编制的拒校评估量表(SRAS)[6]，针对儿童、青少年拒绝上学的具体原因进行调查，该量表分为孩子版和家长版，包含4个因子，各因子均为6个项目，共计24个项目。4个因子分别为：学校引起的恐惧等负性情感、逃避不愉快的社交、寻求重要人物关注和寻求校外刺激，国内尚无该量表的修订版。需要说明的是在SRAS量表中，由“寻求校外刺激”因子而引发的不上学行为不属于本文所界定的心理因素相关拒校障碍。

五、拒校障碍的干预

拒校障碍的干预不以重新上学作为唯一和根本的目标，而是以个体的心理发展及未来的社会适应为根本目标。尤其是对高中以上学习阶段的学生更应尊重他对未来的自主选择。

(一)拒校障碍的预防

注意对孩子的个性培养，从小培养儿童有良好的心理素质，使儿童拥有开朗、乐观、坚强的性格和较强的环境适应能力。家长和教师对胆小、敏感、忧郁的孩子切勿期望过高、要求过高。这类孩子的性格特点，决定了他们经受失败和挫折的能力较差，期望太高易使这些孩子在不良的性格基础上增加心理压力，促发拒校行为。

(二)拒校障碍的早期发现与介入

心因性拒校的早期发现及早期介入对于尽早结束拒校行为是十分必要的。在最初的症状期，拒校生会有一些行为表现，因此早期发现是有可能的。虽然在实际操作中，拒校的前期症状极难确切把握，但对于拒校生普遍表现出来的一些不适应状态还是可以了解的。为了尽早发现拒校问题，可以采用拒校检测表，来确定学生是否存在拒校倾向。

(三)拒校障碍的心理治疗

虽然没有关于心因性拒校的明确治疗方案，但心理治疗的一些方法，比如支持疗法、家庭疗法、认知疗法及行为疗法都可以对心因性拒校障碍有良好治疗效果。针对不同原因的拒校行为可以选择不同的治疗方法，社交恐惧型拒校，可以使用系统脱敏法；分离焦虑型拒校，可以使用放松训练；因为不合理观念引起的拒校，可以使用认知领悟疗法；因为家庭病理原因引起的拒校，可以使用家庭疗法等。

(四)拒校障碍的药物治疗

对于拒校学生的特殊情绪障碍，如严重的焦虑或抑郁，可考虑使用适量抗焦虑或抗抑郁药物。比如，百忧解(氟西汀，fluoxetine)是FDA(美国食品药品管理局)推荐的一种可用于儿童青少年抗抑郁抗焦虑的药物。

虽然对于心理病理性拒校的研究已经有了一段历史，但对于拒校行为的理解及干预仍存在诸多疑问，需要在今后的研究中不断深入探讨。

参考文献：

[1] 吴歆，刘芳.拒绝上学的界定和研究进展[J].临床误诊误治，2007，20(7)：1-3.

[2] Chiland C,Young J G.Why Children Reject School:Views from Seven Countries[M].New Haven:Yale University Press,1990.

[3] 姜季妍,李晓非,任传波，等.儿童少年情绪障碍260例分析[J].中国全科医学,2003,6(3):229-230.

[4] Kearney C A.Bridging the gap among professionals who address youths with school absenteeism:Overview and suggestions for consensus[J].Professional Psychology:Research and Practice,2003,34(1):57-65.

[5] 吴歆,刘芳.拒绝上学的临床表现及治疗[J].国际儿科学杂志,2006,33(5):356-358.

[6] Kearney C A,Silverman W K.Measuring the function of school refusal behavior:The School Refusal Assessment Scale[J].J Clin Child Psychol,1993,(22):85-96.