三维适形放疗同步GemOx方案化疗治疗局部晚期胰腺癌的研究

周雪峰 潘骥群 周剑波 陈卫宏 季 祥 张 霞

三维适形放疗同步GemOx方案化疗治疗局部晚期胰腺癌的研究

周雪峰 潘骥群 周剑波 陈卫宏 季 祥 张 霞

目的 观察三维适形放疗同步GemOx方案化疗治疗局部晚期胰腺癌的疗效和不良反应。方法 2007年8月-2011年8月，24例患者均经病理学或临床诊断为局部晚期胰腺癌，接受三维适形放疗，计划照射剂量6MV-X线DT60～70 Gy，2～2.5 Gy/次；同时化疗2周期，方案为GemOx(吉西他滨1 000 mg/m2，d1、d8；奥沙利铂130 mg/m2，d1)。在放疗后维持GemOx方案化疗2周期，每21 d重复一次，观察疗效、临床收益反应和不良反应。结果 24例患者完全缓解1例(4.2%)，部分缓解10例(41.6%)，稳定12例(50.0%)，进展1例(4.2%)，有效率为45.8%(11/24)；6个月生存率为87.5% (21/24)，12个月为58.3% (14/24)，24个月为12.5%(3/24)，中位生存11.8个月。CBR评估：未行黄疽引流者3例，治疗后黄疸消退2例(66.7%)；治疗前伴腹背部疼痛21例(87.5%)，治疗后止痛有效率为90.5%(19/21)。患者一般状况Karnofsky评分提高20分以上者18例，占75.0%；发生恶心、呕吐54.2%(13/24)、白细胞下降66.7%(16/24)、血小板下降37.5%(9/24)，其中Ⅰ、Ⅱ度分别为10例(41.7%)、12例(50.0%)、5例(20.8%)，Ⅲ度分别为3例(12.5%)、4例(16.7%)、3例(12.5%)，此外血小板下降者中Ⅳ度1例(4.2%)。结论 三维适形放疗联合GemOx方案化疗治疗局部晚期胰腺癌有较好的缓解症状和局部控制作用，可以提高患者的生存时间和生活质量，且不良反应可以控制，值得推广应用。

胰腺癌；放射治疗；化学治疗

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1625～1627)

胰腺癌是目前世界上常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈上升趋势[1]。胰腺癌病灶位置深，发病早期无特异症状，确诊时多为中晚期，手术切除率仅为5%～20%[2]，因此放射治疗和全身化疗在局部晚期胰腺癌的治疗中有相当重要的意义。我科应用三维适形放疗联合同步国产吉西他滨(泽菲，江苏豪森药业股份有限公司)和奥沙利铂(艾恒，江苏恒瑞药业有限公司)化疗治疗局部晚期胰腺癌患者，取得较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我科2007年8月-2011年8月收治24例局部晚期胰腺癌患者纳入研究，卡氏评分≥70分，均为不能手术切除者。所有病例均经病理学或影像学、肿瘤标志物确诊，有可测量或可评价的病灶，4周内无其他抗癌药物应用史。24例患者中男性16例，女性8例，年龄38～74岁，中位年龄为62.2岁。病理来自剖腹探查而确诊的患者3例，其中导管细胞癌9例，腺泡细胞癌3例，胰岛细胞癌1例；无病理但由ERCP、CT、B超、CA199等辅助检查确诊患者11例。所有患者影像学检查胰头癌13例，胰体癌7例，胰尾癌4例。治疗前出现梗阻性黄疸者9例腹背疼痛者21例，1例有少量腹水；其中对9例阻塞性黄疸患者、6例行ERCP或经肝脏放置胆道支架进行胆管引流；UICC分期均为Ⅲ期。

1.2 放疗方法

患者仰卧位，双手交叉置于头顶，真空体膜固定体位，在模拟定位机下参考移动激光灯标出患者、体模及治疗床的相对位置，保证患者、体模、治疗床的位置相对固定。以治疗体位行定位增强CT扫描，以5 mm层距连续扫描病变及其上下5 cm区域，将图像资料输入治疗计划系统，进行三维立体重建。以增强CT上表现为低密度的病灶及其周围强化边缘和胰腺周围肿大淋巴结勾画为大体肿瘤体积(gross tumor volume，GTV)，在GTV周边扩大1 cm作为计划靶体积(planning target volume，PTV)，以90%等剂量曲线包括全部PTV。通过三维适形治疗计划系统计算结果，在模拟定位机下定出摆位参考点并验证各照射野的正确性，通过多叶光栏技术实施适形放射治疗。计划照射剂量6MV-X线DT60～70 Gy，2～2.5 Gy/次，1次/天，5次/周。

1.3 化疗方法

①放疗同时化疗2周期，吉西他滨1 000 mg/m2，溶于生理盐水100 ml，ivggt 30 min，d1、d8；奥沙利铂130 mg/m2，ivggt d1；②在放疗后维持GemOx方案化疗2周期，每21 d重复一次。

1.4 疗效评价

按照WHO1981年制定的实体瘤治疗疗效评价标准进行疗效评定，完全缓解(CR)：肿瘤完全消失维持至少4周以上，无新病灶出现；部分缓解(PR)：肿瘤消退≥50%维持至少4周且无新病灶出现；无变化(NC)：肿瘤消退<50%或增大<25%；病变进展(PD)：肿瘤增大≥25%或出现新病灶。以CR+PR为有效率(RR)，评定指标根据临床症状、体征、X线、CT、B超等检查结果。

1.5 临床收益反应

根据1997年Buris等指定的临床受益反应(CBR)有关标准，CBR评价指标包括患者的疼痛强度、镇痛药物的消耗量、KPS评分和体重变化，疗效分为有效等级和无效。根据疼痛评分标准(NRS法)进行疼痛评分，止痛有效：疼痛评分降低50%以上或(和)止痛药物量减少50%以上,持续至少4周。KPS评价有效：KPS改善至少20分，持续4周。体重改善：体重增加≥7%。临床受益评估：疼痛评分、镇痛药物用量，卡氏评分中至少一项有效，其他2项稳定者为有效，即为无效；3项全部稳定者，CBR评价为稳定。

1.6 不良反应和随访

检查治疗前后血、尿常规，肝肾功能。按WHO抗癌药毒性评价标准记录化疗药物不良反应及放疗副反应。随访患者治疗后6、12、24个月生存情况。

2 结果

2.1 影像学观察

24例患者治疗结束后1～3个月复查CT或MRI，完全缓解(CR)1例(4.2%)，部分缓解(PR)10例(41.6%)，稳定(SD)12例(50.0%)，进展(PD)1例(4.2%)，有效率(RR)45.8%。

2.2 生存期

6个月生存率为87.5%(21/24)，12个月为58.3%(14/24)，24个月为12.5%(3/24)。中位生存11.8个月。

2.3 CBR评估

本组24例，治疗前梗阻性黄疸者9例，其中6例行ERCP或经肝脏放置胆道支架进行胆管引流，黄疽减轻，不在评估之列；未行黄疽引流者3例，治疗后黄疸消退2例(66.7%)。治疗后疼痛完全消失12例(57.1%)，疼痛缓解7例(33.3%)，2例无效(9.5%)，止痛有效率为90.5%(19例)。患者一般状况Karnofsky评分提高20分以上者18例，占75.0%。

2.4 不良反应

发生恶心、呕吐54.2%(13/24)，其中Ⅰ、Ⅱ度10例(41.7%)，Ⅲ度3例(12.5%)；出现白细胞下降66.7%(16/24)，其中Ⅰ、Ⅱ度12例(50.0%)，Ⅲ度4例(16.7%)；血小板下降37.5%(9/24)，其中Ⅲ度3例(12.5%)，Ⅳ度1例(4.2%)。

3 讨论

胰腺癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，其最有效的治疗方法是手术切除，由于胰腺癌早期无明显症状及体征，就诊时大多数病人已处于中晚期，失去了根治性手术切除的时机，中位生存期仅为3～4个月，5年生存期仅为4%[3]。胰腺癌容易侵犯腹腔神经丛和胰头神经丛，引起难以忍受的腰腹部疼痛，放化疗对减轻症状有重要意义。

常规的胰腺癌放疗技术，往往增加了对病灶周围正常组织的放射剂量，限制了对肿瘤的放射剂量，增加了并发症的发生率；有60%以上患者因其副作用大而中断治疗，局部单纯放疗失败率为33%，远处转移率56%[4]。三维适形放疗可以将放疗中在人体内的射线分布与肿瘤及其亚临床病灶形状吻合，最大程度上减少对癌灶周围正常组织的损伤，同时利用肿瘤中心的高照射剂量克服了肿瘤细胞乏氧及放疗抗拒问题，从而大大提高了局部控制率和长期生存率。

吉西他滨是胞嘧啶核苷类似物，能抑制DNA的复制与修复，是人胰腺癌细胞株放射治疗的一个潜在增敏剂，1996年美国FDA批准吉西他滨用于胰腺癌化疗，其客观反应率为5.4%，但临床受益率为24%[5]。吉西他滨作为目前胰腺癌最有效的治疗药物，不仅体外试验显示其对放疗具有增敏作用，且多项临床胰腺癌同步放化疗研究也证明了其安全性及有效性，吉西他滨已经成为同步放化疗首选化疗药物[6]。奥沙利铂是继顺铂和卡铂之后的第三代铂类化合物，抑制DNA作用较强，胃肠道反应和肾毒性均低于顺铂[7]。

本研究表明，三维适形放疗联合GemOx方案化疗治疗局部晚期胰腺癌有较好的缓解症状和局部控制作用，可以提高患者的生存时间和生活质量，且毒副反应可以控制，值得临床推广应用。在三维适形放疗联合GemOx方案治疗局部晚期胰腺癌方面，有下列问题需要解决：①最佳放疗的分割剂量、分割次数和中剂量；②放疗与化疗的时间搭配问题，是采用序贯还是同步治疗；③吉西他滨、奥沙利铂的用法和采用多少化疗周期为合适。

[1] 赵海燕，张中民，陈强华.吉西他滨联合顺铂方案结合适形放疗治疗胰腺癌临床观察〔J〕.中国肿瘤临床与康复杂志，2006，13(1)：32-34.

[2] 颜高珠，彭 瑛，罗阳坤，等.调强适形放疗同步吉西他滨治疗36例局部晚期胰腺癌的临床观察〔J〕.肿瘤预防与治疗杂志，2012,25(3):164-167.

[3] Freelove R，Walling AD.Pancreatic cancer：diagnosis and - management〔J〕.Am Fam Physician，2006,73(3)：485-492.

[4] 汤钊猷.现代肿瘤学〔M〕.上海：上海医科大学出版社，1993:858-860.

[5] 马景光，祁 丽，刘 晓，等.三维适形放疗同步卡培他滨联合吉西他滨治疗32例局部晚期胰腺癌的临床观察〔J〕.临床肿瘤学杂志，2010,15(3)：253-256.

[6] 穆晓峰，曹京旭，王迎选，等.适形放疗同步吉西他滨资料晚期胰腺癌疗效分析〔J〕.武警医学，2010,21(9):766-769.

[7] 曹书华，李洪水.三维适形放疗同步奥沙利铂联合吉西他滨化疗治疗局部晚期胰腺癌的临床观察〔J〕.肿瘤基础与临床，2011,24(6):216-217.

(编辑：江 斌)

Study of Three-dimensional Conformal Radiotherapy and GemOx Treatment for Locally Advanced Pancreatic Cancer

ZHOUXuefeng,PANJiqun,ZHOUJianbo,etal.

DongtaiHospitalAffiliatedtoNantongUniversity，Dongtai,224200

Objective To observe the curative effect and adverse reactions of three-dimensional conformal radiotherapy and GemOx chemotherapy for locally adanced pancreatic cancer.Methods 24 patients both confirmed by pathology or clinical diagnosis as locally adanced pancreatic cancer

three-dimensional conformal radiotherapy,plan the 6 MV-X line doses of DT60～70 Gy,2～2.5 Gy/time,and 2 cycles of GemOx chemotherapy (gemcitabine 1000 mg/m2，d1,d8;oxaliplatin 130 mg/m2,d1),maintain 2 cycles of GemOx chemotherapy after radiotherapy,each cycle was 21 days,clinical curative effect,benefit reaction and adverse reactions were observed.Results Among 24 patients,there were complete remission 1 case (4.2%),partial remission 10 cases(41.6%),stable 12 cases (50.0%),progression 1 case (4.2%),effective rate was 45.8%;6-month survival rate was 87.5% (21/24),12-month survival rate was 58.3%(14/24),24-month survival rate was 12.5% (3/24),the median survival time was 11.8 months；CBR assessment：without jaundice drainage in 3 cases,jaundice subsidised after treatment in 2 cases (66.7%),21 cases of abdominal pain in the back before treatment(87.5%),after treatment the effective rate was 90.5%(19/21)；Patients' general Karnofsky score increased by 20 points in 18 cases,which was above 75.0%；Adverse reaction were nausea、vomiting in 13 cases (54.2%),leukocytopenia 16 cases (66.7%),thrombocytopenia 9 cases degree (37.5%),of which Ⅰ degree and Ⅱdegree were respectively 10 cases(41.7%)，12 cases(50.0%)，5 cases(20.8%);Ⅲ degree were respectively 3 cases (12.5%),4 (16.7%),3 cases (12.5%);Ⅳ degree thrombocytopenia 1 case(4.2%).Conclusion Three-dimensional conformal radiotherapy combined GemOx for locally adanced pancreatic cancer has good relieve symptoms and local control effect,it can improve survival time and the quality of life of patients with tolerable adverse reactions,it is worthy of clinical popularization.

Pancreatic cancer;Radiotherapy;Chemotherapy

224200 南通大学附属东台医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.037

R735.9

A

1001-5930(2014)12-1625-03

2014-04-09

2014-09-04)