多层螺旋CT在胰腺钝性损伤早期诊断中的价值

天津市宁河县医院（301500）马勇 杨子权

腹部钝性损伤中胰腺损伤少见，占腹部伤的2%～5%。临床表现、实验室检查的非特异性和不可靠性使得胰腺损伤容易被漏诊、误诊，胰腺损伤死亡率高达10%～30%，如果延误治疗，死亡率可以高达60%[1]，3/4的患者死于最初的48～72小时之内。因此，早期及时确诊胰腺损伤程度对临床处理非常重要，不但可以减少胰腺损伤的并发症，而且能降低死亡率。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年3月～2012年11月胰腺损伤患者共21例，男性患者19例，女性患者2例，年龄16岁～72岁（平均41.7岁）。受伤原因为：被机动车撞伤10例，方向盘伤5例，坠落伤3例，被重物砸伤2例，骑摩托摔倒1例。临床症状表现为不同程度的上腹或全腹压痛，其中左上腹部疼痛者7例，1例有持续性钝痛。从患者受伤到初次接受CT检查时间从30分钟至3天不等。

1.2 检查方法及参数 扫描设备采用GE Lightspeed 16或Somatom Definition AS 64，进行胸腹联合CT扫描，范围自胸腔入口至髂前上棘或耻骨联合。两种机型扫描的层厚（层距）分别为7.5mm、7mm，螺旋扫描转速为0.5s/圈，螺距0.6：1～0.75：1；窗宽280HU～400HU，窗位40HU。对比剂为碘普罗胺（370mgI/ml）或碘海醇（350mgI/ml），剂量70ml～100ml，使用高压注射器，注射速度2.5ml/s～3.5ml/s。21例患者中初诊时仅行CT平扫者6例，初诊时行CT平扫+强化者15例。强化方式：肘静脉团注对比剂后采用智能追踪法进行动脉期扫描，阈值设定为100HU；门静脉期设定为动脉期后30秒。扫描原始数据行1.25mm或1.5mm薄层重建后传至GE AW4.3或Siemens AG Healthcare Sector图像处理工作站，行冠状位、矢状位及曲面重建进一步观察胰腺损伤情况。

1.3 胰腺影像分段 胰腺分为胰头、胰颈、胰体及胰尾四部分。复习文献[2]，在横轴位胰腺CT图像上，肠系膜上静脉右侧壁以右的胰腺组织为胰头，肠系膜上静脉右侧壁与左侧壁之间的胰腺组织为胰颈，肠系膜上静脉左侧壁为胰颈与胰体的分界；胰体尾部影像上没有明确分界点，笔者将肠系膜上静脉左侧壁以远的胰腺实质等分为三等分，远侧端1/3为胰尾，近侧端2/3为胰体。

1.4 胰腺损伤分级（度）Lee[3]等根据CT图像把胰腺损伤程度分为浅表性损伤和深度损伤。浅表性损伤为血肿或裂伤小于胰腺实质厚度的一半。深度损伤为血肿或裂伤超过胰腺实质厚度的一半。这样分型是假定胰管均匀地走行于胰腺实质中心，深度损伤很可能伴随胰管损伤，需要外科手术干预。

2 结果

本组21例患者，CT平扫+增强初诊明确诊断13例（86.6%），单纯CT平扫初诊明确2例（33.3%），初诊共明确诊断者15例，诊断准确性71. 4%。CT确诊的15例中浅表性损伤13例（胰尾5例，胰体部3例，胰体尾部1例，胰头2例，胰颈体尾部1例，全胰1例），7例因合并伤严重，行手术证实（胰腺表面局灶性或弥漫性血肿5例，胰尾裂伤1例，胰体部假性囊肿合并出血1例），6例经CT随访证实；这13例中仅3例出现并发症，均为胰腺假性囊肿。CT确诊的15例中胰腺深度损伤2例，均出现并发症：1例初诊CT平扫显示胰尾血肿深度未超过一半的胰腺实质厚度，次日复查CT平扫+增强显示胰腺血肿深度超过胰腺实质厚度的一半；手术见胰尾部主胰管断裂，因延误手术，胰液持续外溢，出现胰尾、降结肠及周围组织坏死，手术切除后继发胰周脓肿，形成胰-降结肠漏；1例胰体深度损伤，经保守治疗后血肿吸收，但形成巨大假性囊肿，囊肿持续性增大继发囊内出血行手术治疗，术中见主胰管断裂。本组21例中6例初诊CT未能明确诊断，5例因合并脾脏损伤行手术证实胰尾表面局灶性小血肿，无主胰管损伤，1例未手术，复查证实，这6例在随访中均未出现并发症。

2.1 胰腺损伤多层螺旋CT表现

2.1.1 胰腺损伤的直接CT表现①胰腺肿大 平扫胰腺局限性或弥漫性增粗、饱满，轮廓模糊，弥漫性增粗者呈腊肠样改变；增强扫描可见胰腺实质表面局限性小片状或弥漫性带状的无强化低密度区，边界不清，即胰腺挫伤、血肿。胰周可见液性密度影。本组占15例（71.4%）。②胰腺裂伤或胰腺横断撕裂 平扫不易发现裂口，增强扫描可以增加检出率，表现为垂直于胰腺长轴的线样低密度影，边缘模糊，贯穿或未贯穿胰腺实质全层；常规厚层横轴扫描仅可在一层或两层上出现以上表现，MRP可以任意平面重组全面显示胰腺裂口与胰腺实质的关系。本组占3例（14.2%）。③胰腺血肿 平扫表现为胰腺内、外圆形、椭圆形或楔形、不规则形密度增高影，常位于断端之间，胰腺碎片分离，增强扫描其内血肿无强化。本组占5例（23.8%）。④胰腺急性假性囊肿合并出血 表现为与胰腺相连的类圆形液性密度影，其内见不规则片状高密度影。增强扫描类圆形液性密度影内高密度影无强化，相邻胰腺实质强化程度减低，边缘不规整。本组占1例（4.7%）。

2.1.2 胰腺损伤的间接CT表现①胰周积液。本组初诊CT检查占7例（33.3%）。②左肾前筋膜增厚。本组占3例（14.2%）。③小网膜积液。本组初次CT检查占2例（9.5%）。

2.1.3 胰腺损伤的合并伤 21例患者都不同程度合并其他脏器损伤。脾脏损伤10例，肝损伤4例，左肾损伤4例，右肾损伤2例，左侧肾上腺损伤2例，右肾上腺损伤3例，肋骨骨折及肺挫裂伤7例，脊柱骨折2例，其他部位骨折8例，十二指肠损伤4例，腹主动脉及下腔静脉损伤、左半结肠损伤各1例。

2.1.4 胰腺损伤的并发症①胰腺假性囊肿。本组占4例（19%），其中1例囊肿合并出血。②胰瘘、胰周脓肿。本组占1例（4.7%）。

2.1.5 胰腺损伤的实验室检查 21例中10例入院24小时内查血、尿淀粉酶，仅1例升高，9例正常者中7例复查，有2例升高。4例24小时后查淀粉酶升高。5例未行淀粉酶检查。文献报道血清淀粉酶缺乏敏感性和特异性，十二指肠及空肠破裂时血清淀粉酶亦升高[4]，本组血、尿淀粉酶检查对急性胰腺损伤意义不大。

3 讨论

3.1 胰腺损伤的机制 胰腺位于腹膜后横卧于脊柱前方，前方有胃及横结肠，左侧有脾脏，右侧有肝脏，周围有腹壁的保护，使其不易受伤。胰腺损伤的主要原因是直接冲击伤和减速伤，前后方向的暴力使胰腺撞击脊柱。国外文献[5]报道2/3的钝性胰腺损伤发生在胰腺体部，其余发生在头、颈和尾部的机会大致均等。本组21例胰尾12例，胰体3例，胰体尾部1例，与张润[6]等报告的损伤部位相似。

3.2 检查方法 CT检查是腹部外伤公认的一线检查。部分文献报道诊断胰腺损伤用1mm～2.5mm薄层扫描。单纯胰腺损伤很少，且腹部外伤后临床医师需要全方面了解腹腔脏器损伤情况，综合评价，初诊时不会申请胰腺单一脏器的CT检查。本组病例均为复合损伤，病情较重，临床医师要求行胸+全腹CT检查，既要检查时间短、覆盖面大，又要尽可能检出所有损伤的脏器，且合理地减少患者接受的辐射剂量，笔者认为初诊CT检查时可以采用5mm～7.5mm的层厚，配合多平面重组技术可提高胰腺损伤的检出率和准确性。平扫对胰腺损伤的诊断价值有限，在患者病情允许条件下主张行增强CT扫描，有利于胰腺损伤及合并伤的检出。

3.3 CT对胰腺损伤的判断 本组21例患者中有6例初诊CT不能明确胰腺损伤（CT平扫+增强2例，CT平扫4例）。分析原因可能为：患者体型比较瘦，缺乏脂肪衬托，胰周情况观察受限；部分患者病情重，不能配合屏气，图像质量较差；单纯CT平扫诊断价值有限；患者胰腺损伤程度轻微，受伤时间距离检查时间短，阳性征象少；有20%～40%的胰腺损伤在受伤后12小时内可以表现为正常影像，可能是断面的模糊、出血、碎块的紧密敷着所致。

董江宁等[7]报道对比剂外溢是胰腺断裂合并活动性出血的重要征象，本组未出现。尽管主胰管损伤与否是临床关注的重点，但是CT很难提供足够的证据证明是否存在主胰管损伤，有时即使是外科手术中也很难判断；多层螺旋CT诊断主胰管损伤的敏感性报告差异较大，诊断价值有待讨论。美国创伤外科学会（ASST）制定的胰腺损伤分级适用于指导外科手术治疗，笔者认为实际工作中很难与影像对应上。相比较而言，胰腺损伤深度＞50%胰腺实质厚度作为主胰管损伤可能的诊断标准更为简单实用。本组2例损伤深度超过胰腺实质厚度50%的患者在术中或随访中均被证实损伤了主胰管。

通常脾静脉紧贴胰体后缘或仅有薄层脂肪分隔，当积液分离胰体与脾静脉时，应高度怀疑胰腺损伤。需要注意，有些患者胰颈部和体部之间可存在裂隙，为正常变异，不要误认为胰腺裂伤。

3.4 胰腺损伤的合并伤 单纯胰腺损伤很少，通常合并腹腔其他脏器损伤。本组21例患者均合并不同程度其他脏器损伤，其中12例胰尾损伤患者有9例合并脾脏损伤，这与张润[6]等报道的11例胰腺损伤中7例胰尾损伤6例合并脾脏损伤有一致性，也提醒影像科医生阅片诊断时，存在脾脏的损伤一定要仔细观察是否有胰腺损伤，尤其是胰尾的损伤。

总之，胰腺损伤缺乏典型临床体征，血清淀粉酶检查敏感性不高且不具有特异性，术前确诊胰腺损伤是外科医生面临的诊断难题。多层螺旋CT的应用，尤其是配合增强CT扫描，使术前胰腺损伤的诊断率大幅度提高，使患者得到及时的治疗，而且降低了死亡率。但应当注意，多层螺旋CT对胰管损伤的局限性，以及一些损伤较重的患者初次影像检查可能表现为轻微损伤，随后病情可快速进展、恶化。因此，复查CT是很有必要的。