缺血性脑血管病的药物治疗进展

中国人民解放军第二五四医院（300142）赵新春 邢效如

在临床各类疾患中，缺血性脑血管疾病是常见多发病症，具有较高的致残率及死亡率，严重威胁了人类生命健康。在本病临床治疗过程中，选择合理的药物进行治疗对于患者预后的改善具有极为重要的意义。

1 溶栓治疗

缺血性卒中往往导致脑损伤，继而造成脑组织坏死。缺血坏死灶构成包括中心坏死区域和附近缺血半暗带，其中半暗带中分布侧支循环，倘若临床能够在短时间内采取有效措施促使血流恢复，则此区域脑组织损伤具有可逆性。溶栓治疗则是针对导致血管堵塞的栓子应用特定药物予以溶解，进而使阻塞血管恢复血流再通的一种治疗方法[2]。临床认为，超早期采取溶栓治疗可有效挽救脑组织损伤。现阶段，溶栓治疗超早期时间窗为＜发病3h，早期溶栓时间窗则为＜发病6h。参照美国与欧洲缺血性卒中治疗最新指南[3]，发病时间低于3h者宜接受静脉人重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗，给药剂量保持为0.9mg/kg，最大剂量不宜超过90mg。首先经静脉推注10%剂量，并在此后60min内经静脉持续滴注余下剂量，患者在给药期间和给药后24h内应接受严密监护。而对于发病时间＞3h的患者也可在严格掌握用药禁忌症与适应症的基础上给予rt-PA治疗，但其是否有益尚不能完全确定，因此临床不建议常规使用。此外，尿素酶（UK）也是溶栓药物中较为常见的一种，给药剂量通常为100～150万IU[4]（与100～200ml 0.9%生理盐水混合），经静脉持续滴注，30min滴注完毕，期间应对患者进行严密监护。

2 抗血小板聚集治疗

阿司匹林属于环氧化酶抑制剂，可对TXA2合成产生抑制效果，对血小板聚集有组织作用，同时还可发生释放反应，其血药浓度攀至峰值所用时间为1～3h，可在较短时间内起效，药物半衰期持续15～30min。急性脑梗死且未接受溶栓治疗的患者在发病时起48h内按照150～300mg/d的剂量服用阿司匹林，待急性期过后降至预防剂量，每天服药量为50～150mg；接受溶栓治疗的患者在治疗结束后24h内严禁服用阿司匹林，以防止出血风险增加。阿司匹林药物相关不良反应主要包括出血、皮疹以及胃肠道反应等，同时不可与抗凝药物以及溶栓药物共用，否则会导致出血风险增加[5]。噻氯匹定属于腺苷受体拮抗剂，其活性代谢产物对于二磷酸腺苷（ADP）诱导造成的血小板聚集有抑制作用，给药剂量常规保持在0.2～0.25mg/d，但容易导致粒细胞计数降低、血栓性血小板、胃肠道反应以及腹泻等[6]。氯吡格雷和噻氯匹定具有较为相似的分子结构，前者可与血小板ADP受体选择性结合（这一过程是非可逆的），从而对血小板聚集产生抑制效应，有效缓解动脉粥样硬化并预防血栓形成[7]。

3 抗凝治疗

对于脑血管病而言，抗凝治疗不仅是有效的治疗方案，同时又是预防方案。抗凝治疗可用于缺血性卒中早期复发的预防，防止深静脉血栓形成和血栓延长，改善侧支循环。临床所用抗凝药物较为常见的包括低分子肝素、普通肝素以及华法林等[9]。由于低分子肝素较少不良反应，因而成为临床首选的抗凝药物，常规给药剂量为6000U，经皮下注射，2次/d。而华法林药物起效时间较慢，仅适用于预防脑梗死或者治疗缓慢进展脑梗死病例，给药剂量为6～12mg，经口服用，1次/d，治疗3～5d后降至维持剂量2～6mg，同时应监测患者INR值，保持在2.0～4.0范围内为佳。在治疗期间应用抗凝剂时应对患者凝血功能进行密切监测，并注意部分凝血活酶时间（APTT）不宜超出正常数值的1.5倍。心房纤颤者也可口服华法林。通常情况下，抗凝治疗方案适用于短暂性脑出血病例，且可收到最佳疗效，但不推荐针对急性缺血性卒中后急性期患者应用抗凝药物来预防病情恶化、卒中复发或改善预后。根据《中国脑血管病防治指南》关于抗凝治疗的相关建议[10]可知：①不推荐普通急性脑梗死病例立即给予抗凝剂辅助治疗；②通常不建议在溶栓治疗后24h内给予抗凝剂；③在排除血压超过180/100mmHg、严重肝肾疾患以及出血倾向等禁忌症的基础上可针对如下病例选择性给予抗凝剂治疗：人工瓣膜、左心房血栓形成、心房纤颤以及心肌梗死合并附壁血栓的心源性脑梗死病例，卒中易复发者；合并蛋白C、S匮乏、活性蛋白C抵抗易栓症者；颅内外动脉狭窄病例；症状性颅外夹层动脉瘤病例[11]。

4 神经保护治疗

脑部组织血氧匮乏则会导致脑细胞处于缺氧状态，进而造成氧自由基大量产生，兴奋性氨基酸造成毒性效果，细胞内钙离子超载，引发神经元凋亡、坏死，最终导致神经功能障碍[12]。在临床较为常见的自由基清除剂与抗氧化剂中，依达拉奉是应用率最高的一种，常规给药剂量为30mg/次，每天1～2次，每疗程为1～2周，可有效改善脑梗死患者预后。钙通道阻滞剂中，尼莫地平应用时间最早，可抑制钙离子内流，有效预防钙超载，可维持钙离子保持在特定浓度，有利于血管扩张和增进血液循环[14]。

5 小结

缺血性脑血管病属于多因素彼此作用、互相影响的动态过程，具有极为复杂的发病机制，所以本病治疗用药特点也具有综合性以及复杂性。所选药物不同，则治疗机制也有其差异性；适应症不同，则不同个体、病变部位以及大小等用药也存在明显差异。在现阶段缺血性脑血管病临床研究中，治疗药物的合理选择已成为诸多专家与学者所关注的热点和重点。总而言之，临床在治疗缺血性脑血管病的过程中应遵循个体化、整体化以及程序化治疗原则，根据患者实际情况制定针对性药物治疗方案，早期用药治疗，预防各类相关并发症，确保治疗效果。