骨科术后血栓防控策略

江西省鹰潭市中医院（335099）王聪

深静脉血栓(DVT)形成是一种静脉内血凝块阻塞性疾病，血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病，好发部位是下肢，常见于骨科大手术后。主要原因是血管内壁受损、静脉血流缓慢及血液高凝状态，发生率为18.1%～40.0%，少数可造成肺栓塞，直接威胁患者的生命。笔者根据多年骨科手术经验，就预防术后出现血栓报告如下。

1 一般资料

2009年1月～2012年10月共观察患者154例，均为我院骨科大手术后患者。手术种类为：单侧髋关节置换、下肢严重多发骨折、骨盆骨折、单侧全膝关节置换术、骨折并脊髓神经损伤，排除凝血功能障碍、肿瘤、糖尿病等与全身凝血状态有关的疾病患者。

2 基本预防

手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；规范使用止血带；术后早期主动进行有规律的锻炼，抬高患肢促进静脉回流；对患者进行预防性静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身，做一些早期、易行的功能锻炼；术后或术中适当补液，避免脱水增加血液黏稠度；应用循序减压弹力长袜，刺激小腿肌肉加速静脉血液回流方法或采用足底泵预防骨科术后患者DVT的发生，可明显减少骨科术后DVT的发生率。进行机械性预防，使用下肢功能康复器是早期功能锻炼的主要辅助手段。早期护理干预能有效预防骨科患者术后并发DVT，主要措施为：加强心理护理及知识宣教、病情及患肢的观察、静脉输液管理、术后康复饮食指导、加强病房巡视，糖尿病患者要控制好血糖。

3 药物预防

术前12小时开始皮下给予常规剂量低分子肝素，术后常用药物有：华法令、普通肝素、低分子肝素、磺达肝素、利伐沙班等。利伐沙班是2008年在加拿大和欧盟获得上市批准的Xa因子抑制剂，其药动学、药效学参数受性别、年龄或体质量的影响较少，与其他药物的相互作用较少，每天固定1次剂量，不需监测特殊血液指标，是一种比较理想的口服抗凝血药，已完成的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验结果表明，利伐沙班对预防骨科术后DVT和主要心血管事件效果好，且出血风险小。而在髋膝关节置换术后口服阿司匹林联合机械性预防与低分子肝素联合机械性预防相比，无论总DVT发生率、近端DVT发生率还是肺栓塞发生率均无明显差异，但在减少出血性并发症和心脑血管并发症方面具有潜在优势；在下肢内固定术后6～12h采用低分子肝素3000U，第二天3000U，2次/d皮下注射或1次/d皮下注射60000U，应用10d后停用，取得了良好效果。说明低分子肝素下肢内固定方面的应用也是安全有效的。因此，低分子肝素可显著降低骨科术后下肢深静脉血栓的发生，且具有良好的安全性，适当提高剂量，效果更佳。

4 中药预防

祖国医学认为，术后患者气血亏虚，且久卧伤气，气虚不能行血，血瘀脉络。故本病病机为气虚血瘀、瘀阻脉络，治疗当以益气养血、活血通络为法。益气通络方遵《内经》“损者益之”的原则，以黄芪益气为君，甘温补气，气血充足则血行通畅;当归尾以养血活血，从而使瘀血消则经络通畅，黄芪与当归配伍，具有补气生血之效，可弥补因经脉血瘀而引起的血虚不足。地龙、泽泻通络利水、消肿散结，三七既能止术后出血，又能化瘀活血，有双向调节作用。笔者选择112例全髋关节置换术后患者，分别采用中西药两种方法进行预防治疗，发现单独应用脉络宁防治髋关节置换术后DVT与低分子肝素钠的疗效近似。我科骨科一组选择符合极高危标准骨科大手术后患者，自拟“通络散(黄芪、当归尾、地龙、厚朴、酒大黄、红花、桃仁、三七、公英、丹参、泽漆、丹皮等)”防治术后DVT，总有效率为89.1%。采用益气活血中药(黄芪、水蛭、三七粉等)预防骨科大手术后深静脉血栓，59例患者术后仅对照组检出1例DVT，说明中西药物均能降低DVT的发生率；在全膝关节置换术后应用活血通脉汤(三七粉、红花、赤芍、白芍、泽泻、全当归、水蛭、甘草、丹参、川牛膝、生地黄、陈皮、薏苡仁、木香)，同时进行CPM机功能锻炼，结果DVT发生率为18.6%；在髋膝置换术后应用活血Ⅰ号方(增液汤加丹参、川牛膝、鸡血藤、红花、赤芍、白芍、血竭、全当归等)口服，认为活血Ⅰ号方与低分子肝素预防效果相当。骨科二组早期(术后1～7天)辨证应用桃红四物汤加减(桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、牡丹皮、焦山栀、益母草、川牛膝)，中期(术后8～14天)辨证应用补阳还五汤加减(生黄芪、赤芍、地龙、炒当归、川芎、桃仁、红花、泽泻、制附片、焦白术、干姜)，1剂/天，水煎分2次口服，证实下肢骨折创伤术后早期运用中药干预，能达到预防下肢DVT的目的。

5 注意事项

①采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。②对 DVT 高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。③不建议单独采用阿司匹林预防 DVT。④决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。⑤应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。⑥椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时（下次给药前 2h）拔管或拔针；拔管或拔针后 2h 或更长时间再给低分子量肝素。⑦使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。

6 小结

骨科DVT主要原因是血管内壁受损、静脉血流缓慢及血液高凝状态，主要发生在下肢，且根据创伤和手术的不同，其发生率也不相同，高危因素如年龄、肥胖、骨折、手术及人工材料的植入等，很少是由单一因素引起，各种因素综合、相互混杂、相互影响、相互促进。骨科患者DVT重在预防。由于骨科患者受伤机制、治疗情况的相对特殊性，DVT的多发性有其自身的特点，所以不同的对象可能有不同的潜在危险因素。应熟悉DVT的发病机制和危险因素，提高对其认识，在临床医疗和护理工作中采取相应的预防措施。同时，中医药对于术后下肢DVT的预防可达到与西药相似的效果，且较为安全，应充分发挥中医药在下肢DVT预防方面的优势。由于骨科患者其自身疾病受伤机制、治疗情况的相对特殊性，DVT的多发性有其自身的特点，所以不同的对象可能有不同的潜在危险因素。熟悉DVT的发病机制和危险因素，提高对其认识，在临床医疗和护理工作中采取相应的预防措施，可降低DVT的发生率。