解剖型锁定钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折疗效分析

内蒙古赤峰市第二医院 （024099） 夏慧

桡骨远端粉碎性骨折是指距桡骨远端关节面2.5cm内的骨折，属近关节骨折，多累及关节面，临床较多见，多为老年人和高能量损伤的中青年。桡骨远端粉碎性骨折治疗方法有多种：手法复位、石膏夹板固定，闭合复位经皮穿针固定、外固定架、T型钢板固定等。由于桡骨远端粉碎性骨折失去完整骨的支撑，轴向缩短多累及关节面，失去正常的掌倾角、尺偏角，造成下尺、桡关节脱位，肌腱沟扭曲、破裂，给治疗带来困难，往往遗留腕关节顽固性疼痛、乏力、活动受限，前臂旋转功能部分丧失。随着科技的发展，BO固定原则的出现，解剖型锁定钢板成为创伤骨科治疗中一种新的选择。笔者对我院解剖型锁定钢板治疗49例桡骨远端粉碎性骨折取得满意效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组49例，术前均行标准腕关节、尺桡骨全长正侧位片、桡骨下端CT三维重建片检查。男23例，女26例；年龄16～81岁，平均63岁；根据AO分类：B2型2例，B3型12例，C1型10例，C2型17例，C3型8例。骨折均为闭合性。致伤原因：摔伤33例，车祸伤8例，高处摔伤2例，重物砸伤6例。受伤至手术时间为6h-10d，平均4d。

1.2 手术方法 臂丛或全麻，取桡骨远端掌侧入路，沿桡侧腕屈肌尺侧进入。将桡侧腕屈肌、桡动脉、桡神经浅支牵向桡侧，屈指肌腱、正中神经牵向尺侧，切断旋前方肌显露骨折。根据术中情况切开关节囊或屈肌支持带，直视下复位骨折端，复位顺序为：桡骨、尺骨相对长度，关节面平整，掌倾角、尺偏角。C型臂X线机透视复位满意后，用多枚克氏针临时固定，复位后有明显骨缺损，植入自体髂骨或人工骨。选择合适长度的解剖型锁定钢板置于桡骨掌侧，定位器引导C型臂X线机透视下，三枚锁定螺钉固定骨折远端，避免螺钉进入关节腔。螺钉长度以刚过对侧皮质为准，避免螺钉过长，活动时磨损对侧肌腱造成疼痛，影响术后功能锻炼。根据术中情况可保留数枚克氏针辅助固定。术后可吸收线缝合关节囊、旋前方肌，屈肌支持韧带不必缝合。

1.3 术后处理 术后常规抗炎治疗2～3d，甘露醇、七叶皂苷钠三天减轻水肿，短臂腕关节支具固定2～3周，消肿后开始手指主动屈伸练习；2～3周拆除支具，进行腕关节主动轻柔功能练习；6周拔出辅助克氏针，进行力量性功能康复训练。

2 结果

本组49例随访，时间6～18个月，平均9个月；骨折愈合时间4～9个月。1例术后出现桡神经浅支支配区麻木症状，2例出现正中神经支配区麻木症状，给予甲钴胺口服药物治疗，1个月后症状消失。无桡动脉损伤，无内固定物松动、脱落，无骨折移位。按Dienst等评估标准对腕关节功能进行测定：优26例，良15例，可5例，差3例，优良率为83.7%。

3 讨论

桡骨远端存在特有的解剖结构，正常时桡骨远端的关节面掌倾角为10～15°，尺偏角为20～25°，桡骨茎突较尺骨茎突长约12mm。这些结构均与腕关节功能密切相关，桡骨的短缩是导致腕关节活动度显著下降的主要原因，关节面的不平整是腕关节疼痛的主要因素。Baratz等[1]认为，关节面移位超过2mm，局部应力将增加27%～51%，同时应力中心一部分将转移到尺骨，产生腕关节的位置和运动变化，并导致腕关节的创伤性关节炎，影响腕关节的功能。掌倾角减少对腕关节屈腕影响较大，尺偏角改变对腕关节尺偏有影响，因此手术尽量纠正桡骨短缩，恢复桡骨正常的解剖力线及远端关节面的完整性，理想的掌倾角、尺偏角是获得良好腕关节功能的基础。

解剖型锁定钢板符合桡骨远端解剖形状，无需钢板预弯，减少了钢板因应力折断的危险性。远端3枚自锁螺钉能够确保复位后桡骨长度及远端关节面的完整性、稳定性，防止因骨质疏松导致螺钉松动及骨折再移位；解剖型锁定钢板设计为内固定支架，钢板与骨质不必完全贴服，对骨折区域可进行稳定的桥接固定，达到良好的生物力学稳定性；术中可不剥离骨膜，经骨膜外插入，降低对骨折区域的破坏，保存了骨折端的动脉血流和静脉回流，利于骨折早期愈合，符合BO的设计原则。锁定的螺钉和钢板作为一个完整的力学支架系统，具有低切迹、较稳定的技术优点，能有效减少术后关节面的丢失[2]，提供坚强内固定，术后有利于关节早期功能锻炼；解剖型锁定钢板远端逐渐变薄，减小了容积效应，有利于闭合切口，减轻术后水肿。

掌侧手术入路桡骨远端掌侧形态平整易贴服，前方有旋前方肌保护，对腕部肌腱无影响，有利于早期功能锻炼；对背侧软组织连续性无影响，背侧有较好的张力带效应，可避免植骨块的丢失。掌侧因血管、神经较多，在骨折复位牵拉过程中，易发生正中神经、桡神经浅支神经牵拉伤，术中需仔细保护。背侧入路因内固定物与肌腱直接接触，活动时反复摩擦，产生疼痛，影响腕关节功能练习，严重者会发生肌腱断裂。背侧Lister影响接骨板放置。掌侧手术入路因解剖层次清晰，复位标志明显，对骨质破坏较小，目前越来越多的学者倾向于使用掌侧锁定钢板取代背侧接骨板来固定背侧移位的桡骨远端骨折，并取得了令人满意的疗效[3]。桡骨远端粉碎性多伴有尺骨茎突骨折，汤锦波等[4]。

解剖学研究认为，尺骨茎突特别是其基底部对腕关节盘和腕尺侧软组织有重要的作用，因三角纤维软骨复合体附着于尺骨茎突基底，对尺骨茎突撕脱骨折涉及基底分离明显且骨折块较大者Goldfarb主张行克氏针或张力带固定，否则，术后可能遗留腕关节不稳，腕尺侧疼痛，局部压痛等，对较小的撕脱性骨折则不需固定。

解剖型锁定钢板设计理念及操作固定较其他固定方式更能确保复位后桡骨长度及远端关节面的稳定性，促进骨折的早期愈合和早期功能锻炼，减少并发症的发生。切开复位解剖型锁定钢板固定是治疗桡骨远端粉碎性骨折安全有效固定可靠的一种方法。