炎症性肠病合并贫血71例临床分析

陕西省绥德县中医医院（绥德718000） 霍艳宁 杨爱雄

炎症性肠病（IBD）包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），目前公认由环境、遗传、感染和免疫因素等重要致病因素所导致肠道黏膜免疫系统异常反应［1］。我们观察炎症性肠病合并贫血患者71例，现就其临床特点及治疗方法分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 炎症性肠病发生贫血71例，男46例，女25例，年龄17～72岁，病程6月至12年；其中克罗恩病患者34例，溃疡性结肠炎患者37例；合并小细胞低色素性贫血37例，正常色素性贫血29例，大细胞性贫血5例。按病情严重程度分为轻度贫血33例，中度贫血30例，重度贫血8例。

2 临床表现 34例克罗恩病患者，有吸烟史者17例；病变部位分型按 Montrea1分类法［2］：L1型为回肠型7例，L2型为结肠型12例，L3型为回结肠型15例；临床表现为腹痛24例，部位多位于右下腹，其次脐周或全腹痛，再次左腹痛，性质多为隐痛、阵发性加重或反复发作；腹泻19例，2～10次／d，水样或糊状，性状为水样或糊状；便血14例，3～7次／d，偶有脓血便；发热11例，多为低热；消瘦6例，体重多减轻。37例溃疡性结肠炎患者中，初发型9例，慢性持续型11例，慢性复发型15例，暴发型2例。按病变累计部位分为溃疡性直肠炎14例，左半结肠炎15例，全结肠炎8例；临床表现为腹痛、黏液脓血便、里急后重各27例，发热22例，多数低热；血便14例，消瘦12例，腹胀和食欲差10例。

3 实验室检查 71例中，有63例血红蛋白（Hb）60～90g／L，红细胞压积（Hct）0．18% ～0．27%，血清铁蛋白（SF）＜15μg／L或转铁蛋白饱和度（TSAT）＜30%；37例平均红细胞体积＜80fl，平均血红蛋白浓度＜32%；39例平均红细胞体积80～100fl，平均血红蛋白浓度32% ～35%；5例平均红细胞体积＞100 fl。

4 治疗方法 71例均给予饮食调理、营养补给、氨基水杨酸制剂等，同时，静脉滴注右旋糖酐铁注射液25mg＋生理盐水50ml，15滴／min，之后观察1h，如无不适反应，再缓慢静滴其余75mg右旋糖酐铁注射液加入生理盐水100ml中，继续观察，如无不适则缓慢静滴右旋糖酐铁注射液100ml＋生理盐水100ml，1次／d，以10d为1个疗程，连续治疗8周。在补铁期间均继续服用常规用药，如Hb达到120g／L，则继续补铁4w后停止铁剂治疗。

5 观察指标 治疗前及停药后分别检测Hb、Hct、红细胞（RBC）、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）］、SF、TSAT、可 溶 性 转 铁 蛋 白 受 体（sTfRs）］、Scr、尿素（BUN）、白蛋白（ALB）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBII）、血清钾、钠、氯水平，及治疗过程中出现的不良反应。

6 统计学方法 采用SPSS 10．0统计软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

7 治疗结果

7．1 对贫血及铁缺乏改善作用：治疗8周后Hb、Hct、RBC、MCV、MCH及 MCHC水平均较治疗前有显著改善（P＜0．05）；Hb上升20g／L所需平均时间为10．5±1．6d；SF、TSAT及sTfRs水平均较治疗前显著改善（P＜0．01）。

7．2 对肝肾功能及电解质的影响：治疗8周时，ALB水平由治疗前35．8±9．2g／L上升至40．1±10．2g／L，差异有统计学意义（P＜0．05），停药后复查遂恢复至正常。两组其余指标治疗前后差异无统计学意义（P＞0．05）。

7．3 不良反应：胃肠道不适2例，恶心、食欲减退、便秘、头晕各1例，经对症治疗后减轻、消失，未影响治疗。

讨 论

炎症性肠病（IBD）的贫血包括缺铁性贫血（IDA）和慢性病性贫血（ACD），ICD常发生于储存铁耗尽，对骨髓铁提供减少，是缺铁的严重阶段［3］；而IBD贫血可能与炎症活动度、慢性失血、吸收不良、饮食限制、免疫抑制剂等药物应用、溶血等多重因素有关［4］。一般贫血病人铁丢失的原因为月经和肠道出血。当IBD患者慢性肠道出血丢失的铁超过食物摄取铁即会发生IDA，红细胞表现为小细胞低色素性。本研究中贫血以小细胞性（37例）和正常细胞性贫血（29例）为主，可以认为炎症性肠病合并的贫血以缺铁性贫血和急、慢性失血而致贫血为主。

目前认为克罗恩病合并贫血的原因有胃肠道急、慢性失血，铁缺乏，慢性炎症等，溃疡性结肠炎合并贫血的原因有胃肠道急、慢性失血、铁摄人与丢失的负平衡、慢性病性贫血、VitB12和叶酸缺乏、药物介导、炎症因子、溶血等［5］。本组34例克罗恩病患者，病变部位L1型7例，L2型12例，L3型15例；临床表现为腹痛24例，腹泻19例，便血14例。本组L1型贫血7例，可能与铁缺乏关系密切，一方面可能膳食中铁摄入不足，另一方面慢性失血造成大量铁丢失。克罗恩病病变仅侵犯小肠时一般无便血，结肠受累时，特别是深在的结肠溃疡，侵及肠壁血管，可引起便血。本组L2型12例贫血主要与此有关。在本研究34例克罗恩病合并的贫血以回结肠型克罗恩病、结肠型克罗恩病贫血发生率高，这与克罗恩病的病变好发部位（腹痛部位右下腹－脐周或全腹痛－左腹痛）相符。

本组37例溃疡性结肠炎合并贫血患者按病变累计部位分为溃疡性直肠炎14例，左半结肠炎15例，全结肠炎8例，临床表现为腹痛27例，血便14例。其中，全结肠病变患者发生贫血的比例低于左半结肠和直肠病变患者，提示病变范围可能与患者贫血有关。溃疡性结肠炎患者因为肠道黏膜病变和所导致的肠道急慢性出血，使食物中铁的摄入减低，体内铁大量丢失，铁代谢处于负平衡，导致小细胞低色素贫血。

炎症性肠病病变的肠道可产生大量炎症因子如TNF－a、IL－1、IL－6等，这些炎症因子可导致铁内环境稳态的破坏及红细胞寿命变化，从而表现为轻到中度的正细胞正色素性贫血。本组71例病情严重程度分为轻度贫血33例，中度贫血30例，中重度占88．73%。

贫血治疗原则是消除贫血的病因。IBD患者出现上消化道异常时会诱发铁的不良吸收，对铁元素的生物利用度下降。同时，IBD患者由于慢性腹痛、恶心等不适症状容易导致食欲不振，进食量较少，因此铁的摄入不足，并且胃肠道黏膜长期慢性炎症使营养吸收不良进一步加重，再加上铁元素大量丢失、生物利用度下降，使得铁代谢异常，处于负平衡状态。目前，国内外常用的静脉补铁制剂包括葡萄糖酸钠铁注射液、蔗糖铁注射液、低分子右旋糖酐铁注射液以及高分子右旋糖酐铁注射液等［6］。本研究采用右旋酐铁注射液静脉滴注治疗，Hb、Hct、RBC、MCV、MCH、MCHC、SF、TSAT及sTfRs水平改善情况明显，Hb上升20g／L所需平均时间较短；治疗8周时，肝肾功能指标与治疗前比较，基本无显著变化；不良反应仅有胃肠道不适2例，恶心、食欲减退、便秘、头晕各1例，经对症治疗后减轻、消失，未影响治疗。说明静脉给药疗效好，作用迅速。

［1］ Scharl M，Rogler G．Inflammatory bowel disease pathogenesis：what is new［J］？Curr Opin Gastroenterol，2012，28（4）：301－309．

［2］ Satsangi J，Silverberg MS，Vermeire S，et al．The Montrea1classification of inflammatory bowel disease：controversies，consensus，and implications［J］．Gut ，2006，55：749－753．

［3］ Gisbert JP，Bermejo F，Pajares R，et al．Oral and intravenous iron treatment in inflammatory bowel disease：hematological response and quality of life improvement［J］．Inflamm Bowe1Dis，2009，15（10）：1485－1491．

［4］Gisbert JP，Gomon F．Common misconceptions in the diagnosis and management of anemia in inflammatory bowel disease［J］．Am J Gastroenterol，2008，103 （5）：1299－1307．

［5］ Semrin G，Fishman DS，Bousvaros A，et al．Impaired intestinal iron absorption in Crohn′s disease correlates with disease activity and markers of inflammation［J］．Inflamm Bowel Dis，2006，l2：1101－1106．

［6］ 黄金波．再生障碍性贫血遗传学不稳定性研究进展［J］．国际输血与血液学杂志，2012，35（1）：50－53．