成人锁骨中段骨折的治疗进展

贾光耀，刘时伟，梅炯*

(同济大学医学院附属同济医院骨科，上海 200065)

成人锁骨中段骨折的治疗进展

贾光耀，刘时伟，梅炯*

(同济大学医学院附属同济医院骨科，上海200065)

成人锁骨骨折在临床中非常常见，尤其是锁骨中段骨折。对于成年人不同类型锁骨中段骨折，是否需手术治疗，保守或手术应采用何种方式，一直存在争议。深入了解锁骨中段骨折的解剖学及流行病学特点、损伤分型及各种治疗方法优缺点及可能的并发症等，有利于临床医生更有效的治疗成人锁骨中段骨折，本文就此做一综述。

1 解剖及生物力学特点

锁骨是上肢与躯干之间唯一的连接骨骼，呈“S”形。锁骨中段一般指锁骨中1/3，由于此处缺少肌肉和韧带的附着作为保护，容易在暴力时发生骨折，且近端由于胸锁乳突肌牵拉多向后上方移位，远端由于上肢重力作用向下向前移位。锁骨有几个解剖学特征：a)在锁骨中段下方有锁骨下血管及臂丛神经，只有很薄的肌肉和锁胸筋膜将他们与锁骨隔开，因此很容易损伤下方血管和神经。b)锁骨的性质一直存在争议，一般认为成年锁骨是由致密的皮质骨和蜂窝状的松质骨构成，缺少真正意义上的髓腔。外1/3为扁平状，中、内1/3为棱形。c)具有较强的修复能力，骨不连的发生率较低[1]。

2 流行病学与损伤分型

锁骨骨折在成人骨折中很常见，多数情况下的锁骨骨折为间接暴力导致，多为运动、交通事故跌倒后肩部着地或上肢撑地，暴力上传冲击锁骨形成骨折。由于其解剖特点，其中约69%～81%为锁骨中段骨折[2]，其中男性约为女性的两倍。约占所有骨折的2.6%～4.0%，约82%为锁骨中段骨折，其中44%为中外1/3接点处，38%位于中1/3[3，4]。锁骨骨折年龄分布双峰曲线，第一峰为30 岁以下爱运动的年轻男性，第二峰为70 岁以上的老年人，其中有一半发生移位[1，5]。

锁骨中段骨折属于Robinson诊断分型中的Ⅱ型及锁骨中3/5段骨折[4]。根据主要骨折块是否移位，分A型不完全移位和B型完全移位两个亚型。ⅡA型为有皮质连续，又进一步分为A1有皮质连续无移位和A2有皮质连续成角两个次亚型；ⅡB型为皮质无接触的骨折，又进一步分为B1简单或仅一块蝶形骨块和B2粉碎或多段骨折两个次亚型。还有较常用的AO分型将锁骨干骨折分为：a)06-A(锁骨干简单骨折)：06-A1，螺旋骨折；06-A2，斜形骨折；06-A3，横行骨折。b)06-B(锁骨干楔形骨折)：06-B1，螺旋楔形骨折；06-B2，折弯楔形骨折；06-B3，螺旋骨块粉碎的骨折。c)06-C(锁骨干复杂骨折)：06-C1，螺旋复杂骨折；06-C2，多段骨折；06-C3，不规则骨折[6]。

3 治疗方法及其进展

锁骨骨折的治疗目的是使其愈合，并尽可能恢复其功能，遗留较少并发症及保持较好的身体外形。早在Hippocrates时代，闭合性锁骨骨折就采用肩部制动保守治疗直到疼痛消失，现已成为保守治疗的标准。肩部制动主要包括悬吊制动、“8”字绷带及肩部人字石膏固定等[1]，较早的文献显示保守治疗有较高的愈合率，但近来愈来愈多研究显示有明显移位的锁骨中段骨折保守治疗预后并不理想。因此切开复位钢板螺钉内固定术及闭合/切开复位髓内钉固定术得到广泛推广。

3.1 保守治疗 对于皮质连续的(Robinson ⅡA型)锁骨中段骨折，锁骨长度没有明显缩短(小于1.5 cm)及成角时通过保守治疗一般可达到较满意效果，其愈合率高于锁骨远端骨折。

非手术治疗方法有很多，最常用的方法有简单前臂悬吊制动和“8”字绷带。传统观念认为“8”字绷带因其可使肩关节外展拉伸，锁骨更好恢复长度从而容易复位且复位后固定的较稳定，并且双手可以早期活动，健侧肩关节肘关节可以自由活动等优点而被更多使用。但是近期有研究认为简单的悬吊制动治疗效果和“8”字绷带相同甚至要好一些，且“8”字绷带有压疮、血管神经被压迫出现前臂肿胀麻痹等并发症，简单的悬吊制动被更多推荐使用[2，7]。

保守治疗的并发症主要是不愈合或延期愈合、畸形愈合、再骨折、神经刺激症状、血气胸肩关节活动障碍等[8-10]；有报道经保守后可出现肥大性骨不愈合或局部形成假关节时，可因压迫下方血管神经出现胸廓出口综合征及Paget-von综合征[11]。

3.2 是否需要手术 对于完全移位的(Robinson ⅡB型)锁骨中段骨折是否需要手术治疗一直存在争议。传统观念认为不需要手术治疗理由有三：a)大部分报道显示不愈合率小于1%；b)1960年Neer和Rrowe报道称切开复位内固定术后不愈合率要远高于保守治疗；c)随后有许多文献显示保守治疗后患者有较好的满意度[3，7]，但这些研究都包含儿童锁骨中段骨折。

自从Hill等[5]首先报道对于完全移位的锁骨中段骨折，保守治疗并不满意(15%不愈合，31%有不同程度的后遗症)后大量报道有移位的锁骨中段骨折保守治疗愈合率低，且有疼痛、畸形愈合影响机体美观上的后遗症，肩部功能(Constant肩关节评分及DASH评分)低于手术组，影像学愈合时间高于手术治疗组，尤其对于女性患者、皮质不连续的粉碎性骨折[9，10，12，13]。

近两年也有大量研究表明对于有移位的锁骨中段骨折，保守治疗虽有相对较高的不愈合率、畸形愈合率，但愈后肩部功能同手术治疗组无明显差距，手术治疗的劣势主要在于有感染风险，内植入物对皮肤的激惹，及需要二次手术取出内植入物。因此对于大部分锁骨中段骨折有些学者不推荐手术治疗[14-16]。

由于目前确切的手术指证仍存在争议，一般认为闭合的锁骨中段骨折只有在出现周围血管、神经损伤症状，皮肤有刺破可能，严重的缩短(大于2 cm)、成角畸形，骨折端软组织卡压，严重的粉碎性骨折，及通过保守治疗有不愈合倾向的骨折时才应该手术治疗，其他均可以保守治疗[3，5]。

3.3 手术方式

3.3.1 髓内系统内固定 髓内针固定治疗锁骨中段骨折出现于20世纪60年代，经过变革有克氏针、Steinman针、弹性钛髓内钉、Knowles针及空心松质骨螺钉等[1，17，18]。

Michael等[2]用Meta分析方法系统回顾性分析1145 例锁骨中段骨折，髓内针固定术后的总体不愈合率(1.6%)低于钢板螺钉内固定术后不愈合率(4.8%)。但早期髓内钉系统没有被广泛的应用，最主要的原因是克氏针和Steinman针容易滑出。向内向下滑出是很危险的，可能损伤重要的血管及脏器。

弹性钛髓内钉、Knowles针及空心螺钉等相继出现后，大量临床研究显示髓内针系统同钢板螺钉系统一样可提高有移位锁骨中段骨折愈合率，减少畸形愈合率，甚至优于钢板螺钉系统。髓内针系统的主要优点有：a)切口小美观，锁骨上神经损伤风险小；b)软组织剥离少，有利于骨折愈合；c)由于没有螺钉穿向内下方，下方神经、血管损伤风险小；d)减少了皮下金属产生的症状；e)相对重建带和锁骨解剖钢板有较高的性价比[17-20]。

髓内针的适应证有：a)骨折端完全分离，没有皮质对合；b)缩短大于等于2 cm；c)对于功能要求较高的高水平运动员；d)有可能刺破皮肤的骨折；e)“Z”字型骨折；f)保守治疗6周后X线显示骨折出现延迟不愈合或畸形愈合的，及3个月出现不愈合和有并发症的骨折；g)钢板螺钉系统固定不愈合等失败的骨折。髓内针系统的禁忌证主要为：多节段骨折及粉碎性骨折，因较小的暴露无法较好复位纠正缩短及旋转畸形，同时有关生物力学研究表明，髓内系统有和解剖钢板系统相同的抗折弯应力作用。但对抗旋转和轴向压缩相对钢板螺钉固定较弱。钢板有更多的应力遮挡效应，因此对于简单移位的锁骨中段骨折推荐髓内固定，而多节段骨折及粉碎性骨折应选择切开复位钢板螺钉内固定[13-19]。

主要并发症有：周围神经、血管损伤，内植入物的游走、断裂及再次创伤出现内植入物周围骨折，皮肤激惹需取出内植入物[17-19]。

3.3.2 钢板螺钉内固定 对于有移位的锁骨中段骨折，切开钢板螺钉内固定可以解剖复位有效恢复其长度，达到较好对位对线，迅速提供较髓内系统更可靠的固定、缓解疼痛并可以较早期活动[8，13]，属于绝对稳定固定。几乎所有文献都显示明显移位的锁骨中段骨折钢板螺钉内固定后不愈合率及有症状的畸形愈合率都小于10%[2，9，12，21]。

就钢板位置而言，最常见的是锁骨上方钢板，但有术中复位、钻孔时损伤下方血管神经可能；也有报道螺钉长期激惹下方血管形成动脉瘤，进而形成血栓出现桡动脉栓塞[22]。有研究通过血管造影显示前下钢板横向打钉损伤锁骨下神经及血管的可能性小很多。锁骨前下方钢板就应运而生，有生物力学证实锁骨上方钢板具有更牢靠的固定[23]。但对于骨折端下方皮质有皮质缺损而不连续的骨折，前下方钢板被证明更稳定[24]。

目前广泛使用的是3.5 mm AO骨盆重建带固定及锁定或非锁定型前上方加压钢板(ASCP)，他们几乎适应于所有类型的锁骨中段骨折，尤其是多段骨折。生物力学研究显示锁定加压前上方钢板抗轴向压力、外旋扭转力及抗折弯方面明显优于重建带，从而被越来越广泛应用[21]。

之前有报道通过微创技术置入锁定钢板相对于传统手术技术，虽愈合率、愈合时间、肩关节的功能恢复无明显优势。但从切口周围是否有皮肤感觉异常、瘢痕大小等美容角度来看微创技术有较大优势[25]。近来有报道用微创技术置入前下方锁定重建钢板，可以减少软组织剥离更好的保留骨膜血供，有利于骨折愈合[26]。钢板要有足够的长度使得骨折线两端都至少有三枚普通螺钉或两枚锁定螺钉，对于A1、A2、B1和B2型骨折为了让骨折断端有有效的接触侧方加一枚螺钉是必要的[9]。

近期研究表明，最大的并发症都是于钢板有关，如钢板对局部软组织激惹、需要二次手术取出钢板、钢板发生断裂等[9，27]。为了减少瘢痕及钢板对瘢痕皮肤的激惹有术者倾向于用垂直于锁骨的矢状切口并有新型低切迹解剖型钢班的应用[28]。由于切口相对髓内针系统较长，发生术后感染的风险相对较高，且感染后愈合率较低。

3.3.3 其他手术方式 国内有学者使用记忆合金环抱器治疗锁骨中段骨折，具有手术切口小、手术时间短、术中出血少等优点，且住院时间、住院费用、术后骨折愈合率、肩关节功能评分同重建钢板组差异无统计学意义[29]。对于开放性骨折、感染性骨不连及部分合并有严重并发症，且无法耐受标准切开复位内固定术而又移位明显的锁骨中段骨折患者，应用外固定支架治疗能取得良好的疗效[30]。

4 总 结

成人锁骨中段骨折是否需要手术不仅要考虑骨折类型，还要结合患者年龄、性别、工作性质，对肩部活动最终功能及恢复功能快慢的要求。对于没有移位成角或有移位小于1.5 cm且皮质连续的锁骨中段骨折可以通过单纯前臂悬吊法或八字绷带治疗；对于有明显移位皮质不连续及缩短超过2 cm，开放性骨折、合并神经及血管损伤、骨折端软组织卡压、有刺破皮肤可能的锁骨中段骨折应积极采取手术治疗；介于之间的情况要临床医生综合评估患者情况及对功能和美观要求做决定。一般女性患者、老年患者、对肩部功能要求较高者可采取手术治疗，简单移位的骨折多推荐采用钛弹性髓内钉，粉碎的及多节段骨折应采用钢板螺钉内固定系统。没有任何一种手术方式是最好的，需要结合具体情况由医生决定。

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1008-5572(2014)03-0240-04

R683.41

：A

2013-09-10

贾光耀(1986- )，男，研究生在读，同济大学医学院附属同济医院骨科，200065。

*本文通讯作者：梅炯