合并脑梗塞后遗症的老年股骨粗隆间骨折的治疗策略

贾永利，左宪宏

(1.河北北方学院附属第一医院创伤科，河北 张家口 075000；2.张家口学院护理学院，河北 张家口 075000)

脑梗塞后遗症是指脑梗塞发病后经系统治疗仍残留肢体活动障碍、认知障碍、言语功能障碍、心理障碍等症状，有其中一项或合并多项，且持续6个月以上者，此病多好发于老年人[1]。老年脑梗塞后遗症患者多伴有肢体运动功能障碍，容易跌倒而造成股骨粗隆间骨折，对于此类骨折一般主张早期行手术治疗以获得坚强固定。2008年1月至2012年1月河北北方学院附属第一医院创伤科采用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)及人工股骨头置换治疗36 例老年股骨粗隆间骨折合并脑梗塞后遗症患者，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36 例，男13 例，女23 例；年龄63～87 岁，平均75 岁；右侧15 例，左侧21 例；均为新鲜骨折。受伤至就诊时间1 h～15 d不等。按Evans分类法分类，Ⅰ型4 例，Ⅱ型18 例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型6 例，皮肤均无破损。根据骨折分型不同及患者病情差异，对16 例EvansⅠ、Ⅱ型患者给予PFNA治疗，14 例EvansⅢ、Ⅳ型患者和6 例生存期预计在10年以内患者行工股骨头置换治疗。本组病例均有脑梗塞病史，病史6个月～10年不等，且均伴有下肢运动功能障碍，但可拄拐自主行走。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 本组患者入院后均行皮肤牵引并穿“丁”字防旋鞋。入院后完善相关检查，如患侧髋关节正侧位X线片、头颅CT、肺功能、血浆D-二聚体检查，心脏及深静脉彩超检查等。对合并内科疾病的患者应请相关科室会诊，评估全身情况，并将血压控制在160/90 mm Hg以下，空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下，贫血者血红蛋白调整到100 g/L以上即可，不苛求上述指标完全达正常水平。由于股骨粗隆间骨折属于非急症手术，患者入院后应尽早应用抗凝药物预防深静脉血栓，积极纠正贫血并进行营养支持，鼓励患者适应在床上大小便及加强肌肉收缩功能锻炼，定时翻身防止褥疮。

1.2.2 手术方法 本组患者根据骨折类型选择PFNA或人工股骨头置换治疗。根据患者全身状态和病情不同，采用全身麻醉6 例，连续硬膜外麻醉30 例。

1.2.2.1 PFNA组 患者仰卧于骨科牵引床上，健肢尽量外展，患肢内收10°～15°，在C型臂透视下进行闭合复位，复位满意后，在大粗隆顶点以上做一长约5 cm的纵行切口，依次切开皮下、深筋膜，钝性分离臀中肌，以大转子顶点稍偏内侧作为进钉点，打开髓腔后插入导针，软钻扩髓后置入相应粗细及适当长度的PFNA主钉(扩髓直径大于主钉直径0.5～1.5 mm)，C型臂透视骨折复位满意后，在瞄准臂辅助下向股骨颈内打入螺旋刀片，再置入PFNA远端锁钉，最后在主钉尾端安放尾帽。

1.2.2.2 人工股骨头置换组 患者取侧俯卧位，患侧在上，采用髋关节后外侧入路，逐层切开皮肤、筋膜、关节囊，于小转子上1～1.5 cm处截断股骨颈，取出股骨头，然后将大、小转子骨折块用钢丝固定，逐步扩髓直至股骨皮质内面，根据扩髓结果选择合适的假体，假体柄长度应大于170 mm，骨水泥填充髓腔后，再插入假体柄(以大转子顶端为标志，确保人工股骨头的中心与大转子顶端在同一水平线上，以股骨小转子位置或股骨内外髁平面作参照确定前倾角，保持10°～15°前倾角)。在骨水泥凝固后安装双极股骨头，将人工关节复位，检查髋关节活动良好且无脱位趋势后放置引流管引流，逐层关闭切口。

1.2.3 术后处理 术后即常规进行生命体征检测、预防感染、抗骨质疏松治疗。术后患肢垫高并穿“丁”字防旋鞋，保持患肢外展中立位，术后48 h拔除引流管，术后第2天应用低分子肝素5000U皮下注射和患肢肌肉舒缩锻炼，防止下肢深静脉血栓形成。同时继续治疗合并的内科疾病。

1.2.4 术后康复训练 康复训练应遵循个体化原则，以患者能耐受，不产生疲劳感为标准，在医护人员指导下进行渐进性、全面性的锻炼，使患者能够克服恐惧心理，积极配合锻炼，达到早日恢复健康的目的。

1.2.4.1 PFNA组 在术后即应指导患者家属协助患者进行踝、趾关节的被动活动，麻醉消退后鼓励患者行股四头肌等长收缩锻炼及踝关节屈伸锻炼。术后第1周鼓励患者在家人陪同下扶拐离床不负重站立。术后2周扶拐离床小范围内不负重活动。术后定期复查X线片，骨痂形成时开始部分负重活动。术后12周骨折愈合后完全负重活动。

1.2.4.2 人工股骨头置换组 术后康复锻炼与PFNA组相同，术后3～5 d可在医护人员陪同下进行床旁坐立锻炼，随着患者在床旁站立时间不断延长，在没有不适的条件下可在助行器辅助下进行行走锻炼。

2 结 果

所有病例均获随访，随访时间6～12个月，平均9个月，切口均一期愈合，无感染、骨不连、神经损伤发生。髋关节功能按照Harris评分标准评分[2]，平均为(90.9±4.1)分。术后并发症：呼吸系统感染3 例(均发生于全身麻醉)，泌尿系统感染4 例，顽固低蛋白血症1 例，经处理本组患者均安全度过围手术期。随访期内发生轻度髋内翻畸形2 例。

3 讨 论

3.1 术前评估 由于老年患者多合并内科疾病和重要脏器功能减退，所以老年患者术前必须准确评估身体情况，全面了解心、肺、肝、肾功能以及脑梗塞后遗症患者骨折前的运动能力，重视术前并存疾病，积极请相关科室会诊，改善呼吸、循环、肝肾功能，控制血糖，维持水、电解质及碱平衡，控制感染，改善贫血，纠正营养不良。同时做好宣教工作，使患者做好迎接手术心理准备，减少恐惧和烦躁心理。术前准备完毕后应尽快安排手术，避免延误最佳手术时机。

3.2 手术时机选择 由于长时间的卧床活动减少使得老年人本来功能状况不佳的脏器进一步衰退，同时由于卧床出现的并发症使得手术风险增加。因此在充分准备的情况下尽早手术是最佳的选择，有学者发现手术推迟超过3 d，术后1年内死亡率增加了1倍[3]。现在大多数学者主张早期手术治疗[4]。

3.3 治疗方法选择 股骨粗隆间骨折合并脑梗塞后遗症患者手术治疗方法选择的原则：手术创伤小、时间短、固定牢靠、便于早期功能锻炼。治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗通常采用卧床持续下肢牵引复位法，适用于合并严重内科疾病，无法耐受手术者，该方法易发生髋内翻和短缩畸形，且需长期卧床，肺部感染、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓等并发症发生率高，病死率较高。所以目前大多数医生认为在患者身体条件允许的情况下应实行手术治疗。

3.3.1 PFNA治疗 脑梗塞后遗症患者由于患者肌力减弱，骨骼多已出现废用性骨质疏松，若使用髓外固定，会因为其自身的偏心结构，剪切力大，而发生骨折畸形愈合及内固定物移位、脱出等并发症。髓内固定凭借良好的生物力学性能成为许多医生的首选，结合本组病例多伴有严重的骨质疏松症的特点，对EvansⅠ、Ⅱ型稳定性骨折均采用了PFNA作为内固定材料。因为PFNA属髓内固定系统，术中不暴露骨折断端，局部血供影响小，符合生物学固定原则。另有研究表明PFNA的螺旋刀片具有更强的抗拔出能力[5]，与钉板固定系统相比，抗拔除、抗切割能力明显提高，能满足坚强固定及早期功能活动的要求[6]。

3.3.2 人工股骨头置换治疗 骨水泥型长柄人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折是近年来新兴的一种治疗不稳定粗隆间骨折的方法[7]。因骨水泥能即刻起机械固定作用，从而避免了因内固定松动、断裂造成髋内翻、骨折不愈合的风险，同时还具有手术时间短、出血量少、能早期下床活动等优点，可使患髋关节功能尽快恢复至受伤前水平，避免长期卧床导致的并发症发生。目前人工股骨头置换治疗合并脑梗塞后遗症股骨粗隆间骨折的手术适应证尚没有统一标准，我们对本组病例掌握的标准为：年龄大于65 岁或预期寿命小于10年；意识清楚能积极配合治疗；患肢肌力大于等于Ⅲ级，受伤前能拄拐自主活动；EvansⅢ、Ⅳ型不稳定的股骨粗隆间骨折；严重骨质疏松；未合并严重心肺功能障碍；家属能够积极配合治疗者。

3.4 麻醉方法选择及注意事项 股骨粗隆间骨折合并脑梗塞后遗症患者的麻醉方法应以对生理干扰少、安全、便于调节和麻醉效果确切、术中术后并发症少为原则，大多数患者应首选硬膜外麻醉[8，9]。主要优点包括术后呼吸系统并发症和静脉血栓发生率低。但应注意由于老年人对麻药的耐受性减低，术前用药应酌情减量，术中用药应少量多次注药，不宜一次性给药。另外硬膜外腔阻滞时机体多会出现血管扩张，由于老年人心血管储备不足，常常较年轻人更易发生低血压，诱发心脏骤停，所以围术期应适当扩容，必要时用升压药纠正低血压。对于不能进行硬膜外麻醉的患者可行全身麻醉，麻醉过程中必须注意麻醉诱导要力求平稳，减少气管插管时的应激反应。术中维持麻醉用药原则上应选时效短、脏器毒性轻，麻醉深浅可调性强、术后苏醒快的药物。

3.5 术后并发症预防 a)伤口感染：由于股骨粗隆间骨折多为低能量损伤导致的闭合性骨折，手术切口为无菌切口，所以要想避免伤口感染发生，手术中严格执行无菌操作和合理使用抗生素成为关键所在。本组病例按照以下方案治疗均未出现伤口感染。手术前1天进行病例讨论制定了周详的手术计划，预测术中可能遇到的问题，讨论解决方案为缩短手术时间做足准备，术前30 min静脉滴注广谱抗生素，术中严格进行无菌操作并放置引流，术后继续应用1～3 d抗生素，保持引流通畅，定期换药。b)下肢静脉血栓形成：下肢深静脉血栓发生的三大病理基础是血流缓慢、高凝状态及血管内皮损伤[10]。由于本组病例具备的深静脉血栓形成的诱因较多，如高龄、均具有脑梗塞病史、肢体均有不同程度肌力减弱、受伤后均有卧床史等，所以发生下肢深静脉血栓的概率较高。同时由于脑梗塞后遗症患者往往伴随意识障碍或认知缺失，一些患者无法及时将病情反映给医生，常常造成严重后果。所以我们在患者回到病房后就指导患者家属协助患者行肢体被动活动，麻醉消退后指导患者进行主被动功能锻炼，术后第1天开始应用低分子肝素，并根据患者恢复情况，制定功能锻炼强度，从而降低血栓形成的概率。c)肺部感染：老年患者术后发生肺部感染多由于肺功能降低，呼吸肌肌力减弱，不能进行有效地咳嗽，致使痰液不能排出，最终诱发坠积性肺炎。因此术后应多鼓励患者咳嗽，定时拍背，并常规给予雾化吸入，稀释痰液。d)褥疮：股骨粗隆间骨折术后的患者常规使用气垫床，定时翻身，一般1 h翻身1次。保持皮肤清洁干燥，定期更换被褥及衣物，每天用温水擦浴，皮肤被尿便污染后应及时清洗，减少皮肤刺激。e)便秘：由于粗隆间骨折均有长期卧床史，胃肠蠕动减弱，水分过度吸收，容易发生便秘。本组患者入院后即指导患者进食高纤维的食物，鼓励患者多饮水，顺时针按摩腹部，每日3～4次，每次10～15 min，促进肠蠕动。如经过上述方法仍出现排便困难，可适当使用通便药物如麻仁润肠丸、液体石蜡、番泻叶、开塞露等，以保持大便通畅。

参考文献：

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