妊娠期输尿管结石并发顽固性肾绞痛的微创治疗

卢文武，张建育，刘榕臻，李毅宁，王明镑，洪传芳

（1.福建省晋江市医院 泌尿外科，福建 晋江 362200；2.福建医科大学附属第二医院 泌尿外科，福建 泉州 362000）

妊娠期输尿管结石并发顽固性肾绞痛的微创治疗

卢文武1，张建育2，刘榕臻1，李毅宁2，王明镑1，洪传芳1

（1.福建省晋江市医院 泌尿外科，福建 晋江 362200；2.福建医科大学附属第二医院 泌尿外科，福建 泉州 362000）

目的探讨妊娠期输尿管结石并发顽固性肾绞痛的微创治疗的安全性及疗效。方法 对我院2009年9月～2014年6月，共18例妊娠期输尿管结石并发顽固性肾绞痛的患者，进行回顾性分析。13例患者采用输尿管置管术，5例患者采用输尿管镜气压弹道碎石+输尿管置管术治疗。结果 18例患者肾绞痛都得到有效缓解，均顺利生产，婴儿健康。结论 对妊娠期输尿管结石并发顽固性肾绞痛患者采用输尿管置管术、输尿管镜气压弹道碎石+输尿管置管术等微创外科治疗技术，是安全有效的。

妊娠；输尿管结石；肾绞痛；输尿管镜

妊娠期肾绞痛临床较为少见，发病比例约为1:1500～1:2500[1]，目前尚无相关的诊断治疗指南，而孕妇和胎儿的安全在整个诊断和治疗的过程中，都应被仔细考虑，对此许多妇产科和泌尿外科医生都感到相当的棘手。因此，妊娠期间如何正确的治疗肾绞痛是极其重要的。此次回顾性研究指在探讨妊娠期输尿管结石并发顽固性肾绞痛的微创治疗方法。回顾性分析我院2009年9月～2014年6月，对18例妊娠期输尿管结石致顽固性肾绞痛的患者进行了微创干预治疗，疗效均满意。现报告如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

本组患者18例，年龄20～34岁，平均26.44岁。初诊时怀孕18～32周，平均26.39周。输尿管结石位于左或右侧的各有8例，双侧输尿管结石的有2例。其中输尿管结石最大径15 mm。18例患者均为输尿管结石导致的肾绞痛，持续或反复间断性发作，发作时疼痛剧烈，并且经解痉及镇痛等药物保守治疗无效。其中所有患者均伴有程度不等的肾积水。8例患者伴膀胱刺激症状，其中有 3例还伴有高热。2例双侧输尿管结石患者，术前血肌酐均偏高。

1.2 治疗方法

①对于尿常规异常或体温升高患者均静滴三代头孢类抗生素（如头孢地嗪2 g，静滴，2次/d）治疗。②为尽量减轻麻醉对胎儿影响，18例患者均用尿道粘膜表面麻醉，其中2例因患者对疼痛不能耐受中途改为采用硬膜外麻醉。③对于13例输尿管上、中段结石患者，在患侧经Wolf 8 /9.8F输尿管镜直接置入4.7F双J管，或先置入导丝，待导丝跨过结石置入肾盂后，在导丝引导下，置入4.7F双J管。④对于5例输尿管下段结石患者，在麻醉下，引入Wolf 8 /9.8F输尿管镜，采用输尿管镜下气压弹道碎石术+4.7F双J管置入。⑤留置4.7F双J管成功后，继续抗感染治疗，待感染治愈后办理出院。并嘱患者少运动、多饮水，每月定期复查彩超，观察双J管位置、肾积水及胎儿情况，直至分娩。

2、结 果

①18例孕妇肾绞痛均已消失或得到缓解，且在术中及术后均未出现流产现象。术后定期复查彩超发现18例肾积水均有所减轻。②13例输尿管上、中段患者，其中1例患者在置管后1个月内双J管自动滑出，经再次置管后未再滑出。其余患者双J管位置良好。③5例输尿管下段结石患者，术后1个月返院拔除双J管后，均未再次出现严重肾绞痛，均未再次置管。④8例伴有泌尿系感染患者，经双J管引流+抗感染治疗后，泌尿系感染均治愈。⑤术后发现3例存在患侧肾区轻度不适。2例出现肉眼血尿，嘱其休息，多饮水后，症状均改善。⑥所有患者均顺利分娩。分娩后，经CT检查，其中 2例结石已排出。其余结石未排出者，采取微创手术或体外碎石等进一步治疗。⑦5例输尿管下段结石患者均仅置管1个月。13例输尿管上、中段结石患者置管1～5个月，平均（2.25±1.38）个月。

3、讨 论

泌尿系结石是泌尿系统的常见病、多发病之一，其人群患病率为1%～5%，治疗后易复发，10年复发率高达50%[2]。女性泌尿系结石有两个发病高峰，即25～40岁及50～65岁[3]。Gorton等报道孕妇泌尿系结石的发生率为0.04%～0.50%[4]。妊娠期肾绞痛是孕期常见的一种引起腰腹疼痛的非产科因素[5]，对孕妇和胎儿的伤害，可以导致尿路感染、肾功能不全、流产、早产。而由于孕期解剖生理的变化，且出于对孕妇和胎儿安全问题的考虑，又不能进行太多的检查，对疾病的诊治带来困难，易导致漏诊、误诊。

妊娠期肾绞痛是由于尿路梗阻，输尿管蠕动增加，导致肾脏压力骤增，并强烈收缩痉挛，引起肾绞痛。因为怀孕，卵巢静脉和右旋的子宫直接压在右侧输尿管上，所以右侧生理肾积水更容易发生。而左输尿管受乙状结肠充气保护，少有发生生理性肾积水。女性在怀孕期间，增加了30%～50%的肾小球滤过率，增加了钠、钙和尿酸滤过。此外，升高的孕激素使输尿管平滑肌松弛，蠕动减弱，这些因素均有可能会增加孕妇输尿管结石形成的危险。

由于CT、KUB和IVP不能在怀孕期间使用，所以B超检查因方便、安全就成了妊娠期间肾绞痛最常用的诊断与鉴别诊断的方法[6]。多普勒经阴道超声及 MRI可提高诊断准确性[7]。Evans与Wollin报道，在怀孕期间，70%～80%的上尿路结石患者均能自行排出[8]，故在实际治疗中，我们还是首选保守治疗的方法，在证实无效的情况下，才使用其他治疗技术。

反复发作的顽固性肾绞痛容易引起孕妇宫缩胎膜早破甚至流产。在积极保守治疗下（包括解痉、止痛、多饮水、抗感染等），疼痛剧烈反复或梗阻合并感染时，及时恢复上尿路通畅性是关键。而体外冲击波碎石术可引发先兆流产，且对胎儿有破坏性影响，被列为绝对禁忌证[9]。而输尿管镜术为微创手术方法，故在此时，我们认为微创的干预治疗安全、有效。Scarpa等[10]和Shokeir等[11]报道，输尿管镜下碎石取石术能清除大多数结石，仅少数结石可能会上移至肾盂内，而相关手术均未发生先兆流产等产科并发症。Watterson等[12]和袁坚等[13]报道在妊娠期间，输尿管镜下气压弹道碎石、钬激光碎石均安全、有效。所以，以输尿管镜为代表的微创治疗手术，治疗妊娠期顽固性肾绞痛对胎儿是无影响的，对孕妇是安全的。对18例病例分析后，我们总结妊娠期输尿管结石并发顽固性肾绞痛外科干预的指征如下：（1）绞痛频繁发作或疼痛不能缓解者，即保守治疗无效者。（2）原因不明的顽固性肾绞痛伴中重度尿路积水和/或并有泌尿系感染者，即有相关并发症者。（3）双侧输尿管结石或孤立肾并结石，引起肾功能不全，即伴有肾功能损害者。

该18例孕妇微创外科治疗后我们联合三代头孢菌素静脉给药治疗，尿路感染均已治愈。置管后，18例孕妇肾绞痛均已消失或得到缓解。彩超随访发现肾积水均有所减轻。说明微创治疗安全、有效。当然，置管也有其不利的方面。其中3例患者自觉患侧腰区不适，考虑为膀胱内尿液沿双J管返流至肾脏所致。嘱患者勿憋尿，避免用力排尿后，症状减轻。其中2例患者出现淡红色血尿，考虑系双J管和膀胱粘膜相摩擦所致。嘱患者少活动、多饮水后，肉眼血尿消失。

由于顽固性肾绞痛及其引起的相关并发症，如尿路感染、肾功能损害、流产、早产等，会严重的威胁孕妇及胎儿的安全。我们以为，对妊娠期输尿管结石并发顽固性肾绞痛患者积极的行微创干预治疗能有效地缓解疼痛、控制感染、保护肾功能，对于保障孕妇及胎儿的健康，是安全有效的方法。

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[13] 袁 坚,雷 鸣,李 逊,等.妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的临床处理[J].中华泌尿外科杂志,2005,26:324-26.

Minimally invasive treatment of ureteral calculi with period of refractory renal colic during pregnancy

LU Wen-wu1, ZHANG Jian-yu2, LIU Rong-zheng1, LI Yi-ning2, WANG Ming-bang1, HONG Chuan-fang1
(1.Department of urology jinjiang hospital , Fujian Jinjiang 362200, China ; 2. Department of urology second affi liated hospital of fujian medical college, Fujian Quanzhou 362000,China)

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of treatment of refractory renal colic due to ureteric calculi during pregnancy. Methods In our hospital in September 2009 to June 2014, clinical data of 18 pregnant women with refractory renal colic due to ureteric calculi in my hospital were collected and retrospectively analyzed.13 cases received intra-ureteral double-J cannula alone. 5 cases received intra-ureteral double-J cannula after ureteroscopic pneumatic lithotripsy. Results Renal colic was relieved in 18 cases after operation. All the pregnant women had normal delivery and gave birth to healthy babies. Conclusion For pregnant women with refractory renal colic due to ureteric calculi, intra-ureteral cannula alone and intraureteral double-J cannula after ureteroscopic pneumatic lithotripsy treatment are safe and effective.

Pregnancy; Ureteral calculi; Renal colic; Ureteroscope

R691.4

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