标准去大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤临床疗效观察

王首杰，高国栋，秦怀洲

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，STBI）是神经外科常见疾病，其病情凶险且疗效差，有较高的病死率和致残率。由于该疾病多伴随急性颅内高压或脑肿胀，在保守治疗无效时，开颅减压被认为是降低颅内压的有效手段。传统开颅减压面临着减压范围不足，无法有效清除颅内占位及有效止血等局限。近年来，江基尧教授介绍了一种美国标准去大骨瓣开颅减压术，在国内广泛开展[1]。与传统经典开颅减压术相比，标准去骨瓣开颅减压术能在较大范围内完成血肿的清除，有效减压和止血。本文将我科采用标准去大骨瓣减压术和传统开颅减压术治疗SIBI进行疗效分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科于2009年1月至2013年12月收治的SIBI患者中有120例（标准术组）接受标准外伤大骨瓣开颅减压治，94例（对照组）接受经典骨瓣开颅术。①标准术组：男75例，女45例；年龄21.1～73.2岁，平均 49.2岁；入院时间 30～210 min，平均73 min；交通伤72例，高处坠落伤23例，其它25例；肢体瘫痪伴感觉障碍108例，脑疝伴双侧瞳孔散大12例，Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）为 3～9分，平均 7.4分；CT 显示轻 ～ 中度局灶性脑损伤35例（主要表现为硬膜下血肿），轻～中度弥漫性损伤44例（主要表现为环池-基底池未明显受压，中线无明显移位），重度局灶性损伤21例（手术证实出现大面积的脑挫裂和硬膜下血肿），重度弥漫性损伤20例（出现环池-基底池受到明显压迫或自行闭塞）；②对照组：男63例，女31例；年龄 23.5～68.4岁，平均48.4岁；入院时间30～240 min，平均 112 min；交通伤 72 例，高处坠落伤12例，其它10例；肢体瘫痪伴感觉障碍69例，脑疝伴双侧瞳孔散大25例，GCS为 3～8分，平均 6.3分；CT 显示轻-中度局灶性脑损伤29例，轻-中度弥漫性损伤29例，重度局灶性损伤20例，重度弥漫性损伤16例。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗 全都患者行术前常规急救治疗及术前准备，在全身麻醉下进行手术，必要时气管切开。标准术组[1]：取仰卧位，上半身抬高约20°，根据需要将头部置于合适位置，取额颞顶大问号式切口，切口起自颧弓平面耳屏前l cm，于耳后上跨过顶结节转向前至额部中线，止于发际内。额颞顶大骨瓣范围约12 cm×15 cm，尽量多地咬除蝶骨嵴，充分暴露前颅窝和中颅窝，将硬膜放射状剪开，清除硬膜下及颅内血肿，缝合硬脑膜，放回并固定骨瓣，放置引流，行双侧减压时，可一侧完成后再行对侧去大骨瓣开颅减压术[1]；对照组：取仰卧位，上半身抬高至20°，根据不同患者受伤部位行额颞瓣、颞顶瓣或额瓣等开颅减压。

1.2.2 术后护理 严密观察患者生命体征，术后复查CT，保持呼吸道通畅，必要时切开气管。所有患者术后补液，营养支持，观察引流管液体量及性状的变化，留置尿管者进行0.05%碘伏消毒会阴2次/日，每2周更换导尿管1次，尽可能缩短尿管留置时间[2]。

1.2.3 随访 对所有患者术后半年通过电话随访评估，或临床检查评估Glasgow昏迷评分（Glasgow outcom scale，GOS）。

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0软件处理数据，对GOS等级资料采用非参数检验（Mann-Whitney U秩和检验），GOS分布采用两独立样本t检验，对预后情况、并发症的发生频数采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后比较

术后半年评估GOS，对照组良好（5分）13例，中残（4分）15例，重残（3分）37例，植物生存（2分）17例，死亡（1分）12例，平均 GOS 为（3.00±1.19）分，预后较好（良好+中残）28例（29.79%）；标准术组良好31例，中残24例，重残42例，植物生存15例，死亡8例，平均GOS为（3.46±1.20） 分 ， 预 后 较 好 55例（45.83%），2组预后较好情况比较差异有统计学意义（x2=5.72，P=0.02），2组 GOS差异有统计学意义（t=2.790，P=0.06）。

2.2 并发症比较

术后半年内随访，对照组急性脑膨出14例，切口脑脊液漏33例，术后颅内血肿17例，气颅6例，癫痫13例；标准术组急性脑膨出2例，切口脑脊液漏17例，术后颅内血肿6例，气颅2例，癫痫9例；标准术组术后急性脑膨出、切口脑脊液漏、术后颅内血肿发生例数显著少于对照组（P＜0.01）。

3 讨论

SIBI是临床上较多见的严重创伤，常由于直接或间接高强度暴力作用于头部而引起。由于外伤所致血肿直接压迫外侧裂血管或侧裂血管的直接受损以及血和血性脑脊液对侧裂血管的刺激作用，伤侧脑供血或/和血液回流障碍，因此该病常伴严重的脑水肿、脑肿胀等，因此尽早解除占位、有效减压是治疗的最有效措施[3,4]。传统开颅术以常规颞顶瓣开颅术为主，在一定程度上能消除脑内血肿或脑挫裂伤灶，但由于该术式骨窗面积较小，致使暴露面积小，对于广泛脑挫裂伤、脑水肿，以及额叶下部、颞叶（包括颞后）的急性硬膜下血肿传统开颅术往往无法探及，因此常导致减压不充分，颅内止血不彻底，颅内再出血可能性大，导致膨出的脑组织易形成切口疝，引起脑组织缺血坏死。

相比于传统去骨瓣开颅术，标准大骨瓣开颅减压术能迅速且大范围地清除颅内血肿、降低颅内压并解除脑疝，该术式已得到广泛应用[1,5]。由于该术式术中视野暴露充分，有利于术者在直视下完成额颞顶叶、颅前、中窝病灶血肿的清除，并有效切除失活脑组织、脑内血肿，彻底止血，加之该术式骨窗位置相对较低，使得颞叶面得到充分减压，有利于脑疝复位[3,4,6]。术中咬除蝶骨嵴外侧部，还可以解除对侧的直接压迫，促进血液回流，能减轻术后脑肿胀和脑水肿[7]。由于显露中颅窝底，可避免因骨瓣较小造成术后碰触的脑组织嵌顿、坏死，同时该术式可充分显露外侧裂池，抬起颞叶可显露颅底脑池[7,8]。

目前普遍认为，严重的广泛脑挫裂伤，例如急性硬膜下血肿并脑挫裂伤，已有脑疝者；弥漫性脑肿胀经多种降颅压措施无效者；血肿清除术中脑搏动差或急性脑碰触，经多种降颅压无效者；恶化型大面积脑梗死，应首选标准去大骨瓣减压，但应注意到由于该手术创伤大、费时长、操作较复杂,因此对于年龄＜15岁以及需要双侧同时开颅者、外伤性全大脑肿胀、术前生命体征不稳定者或脑疝晚期者不宜使用该术式[3]。

然而，临床上标准去大骨瓣减压术应用于重型颅脑外伤救治有较好的疗效，但亦存在较高的并发症[9]。可能的机制是大脑皮质的直接损伤和血流动力学的改变[8,10]：该术式直接打开骨瓣，敞开硬脑膜，使得颅内压力急剧下降，压力充填效应快速消失，早期可引起过度灌注、脑膨出、脑组织嵌顿以及脑梗死。有些患者后期可有脑软化、硬膜下积液、颅内感染及癫痫等并发症，这些并发症主要与术后颅骨缺损、颅腔刚性容积改变所致脑组织、脑脊液动力学改变有关[11]。因此对于SIBI患者，笔者认为除了应争取一切条件在第一时间完成减压、充分暴露，还应在去骨瓣减压的同时应用多种方法降低颅内压和保护脑功能[12]，必要时在麻醉师的密切配合下使用短效降压药物控制脑灌注量[11]，这样既能在一定程度上降低颅内压，也能减少出血，为患者争取抢救时间，待减压充分后逐渐恢复患者血压，与此同时逐步完成颅内止血。还应注意的是，颅脑减压型手术的根本目的在于扩大颅腔内容积和防止继发性脑损伤。如果骨瓣范围不够大或者下界没有达到颅底，脑组织通过骨缘疝出，可造成进展性脑水肿和坏死，因此骨瓣要标准，范围要够大够低。然而减压窗口并不是越大越好。对于GCS＜8分、脑颞叶钩回疝出形成、CT显示严重脑挫裂伤、脑水肿及有较大的颅内血肿、中线明显移位、脑池明显缩小者，实行标准去大骨瓣开颅术往往可收到良好的效果。

总之，相比于经典骨瓣开颅术，标准去大骨瓣减压术能获得较充分的减压、止血的效果，患者预后较好。

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