阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与血糖异常研究进展

左黎昀,甄 琪,李 玲

（1.山西大同大学呼吸病与职业病研究所，2.山西大同大学医学院，山西大同037009；3.山西大同大学医学院临床医学系，山西大同037009；）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与血糖异常研究进展

左黎昀1，2,甄 琪3,李 玲3

（1.山西大同大学呼吸病与职业病研究所，2.山西大同大学医学院，山西大同037009；3.山西大同大学医学院临床医学系，山西大同037009；）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea—hypopnea syndrome OSAHS)是常见的睡眠呼吸疾病，可以引起包括血糖改变在内的一系列全身病理生理改变。有很大比例2型糖尿病患者合并此病，多项研究显示二者在发病机制上互相关联，病程进展上互相促进，而发现和治疗OSAHS可以改善患者血糖水平。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)；血糖异常；打鼾

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指睡眠状态中上呼吸道阻塞，气道阻力增加导致低通气或呼吸中断。由于间歇性缺氧和睡眠结构紊乱，引起反复发作的低氧血症和高碳酸血症，并可导致靶器官受损如冠心病、高血压、糖尿病等严重并发症，儿童患有OSAHS可影响生长发育[1]。据流行病学调查显示在人群中有3.5%～4.8%表现出OSAHS症状，男性患病者多于女性[2]。临床表现为睡眠时打鼾，夜间多动不安甚至憋醒，而在白天则感觉疲倦乏力、嗜睡，严重者个性发生变化，家庭和社会生活受到影响。有研究表明OSAHS是多种全身疾患如糖尿病的独立危险因素。

1 OSAHS与血糖异常并存情况

OSAHS与血糖异常的临床并存率较高，在一项OSAHS和血糖异常情况的横断面研究中[3]，发现糖尿病患病率在OSAHS患者中高达17.7%(非OSAHS者患病率仅为4.7%)，随访4年，结果发现在原非糖尿病的OSAHS患者，糖尿病发病率高至20%。，在2型糖尿病（T2DM）患者中OSAS的发病率为36%～60%，远高于OSAS在一般人群的发病率[4]。Botros等对1 233例患者的队列研究表明，在校正性别、年龄、种族、空腹血糖和体质量指数后，OSAHS的严重程度与T2DM的发病风险独立相关[5]。大量调查结果显示，OSAHS患者大多有糖耐量受损及胰岛素抵抗的病理改变，而且糖代谢紊乱程度与OSAHS病情严重程度成正相关。正常情况下，胰岛β细胞在胰岛素敏感度下降的时候会分泌更多的胰岛素进行代偿，而OSAHS患者由于胰岛细胞功能异常不会出现代偿性胰岛素分泌。与正常人相比，轻、中、重度OSAHS患者胰岛素敏感程度分别下降26.7%，36.5%，43.7%[6]。糖化血红蛋白水平分别上升了1.49%,1.93%,3.96%[3]。在2型糖尿病中约有60%存在OSAHS。随着OSAHS病情严重程度的增加，控制血糖药物用量也逐渐增加。OSAHS可独立于年龄，遗传，肥胖等因素作用于糖尿病，并可加速其并发症如动脉硬化和脂质代谢异常的发生发展，增加糖尿病病死率。经过持续正压通气治疗OSAHS后，部分合并糖尿病患者3餐后1 h血糖水平和糖化血红蛋白值显著下降，胰岛素抵抗减弱。

2 OSAHS引起2型糖尿病的机制

2.1 肥胖

大部分学者认为，肥胖是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气征合并2型糖尿病常见的危险因素。Alam I等[7]研究表明，与糖代谢异常相关的激素由内脏脂肪组织分泌，对碳水化合物代谢产生直接有害的影响，间歇性缺氧和睡眠片段被认为是OSAHS对血糖控制影响的2个关键的后果。肥胖可降低胰岛素敏感性，从而减少胰岛素受体数量，并降低对受体的亲和力，引起胰岛素抵抗，导致2型糖尿病的发生。而糖尿病病人常体形肥胖，在其脖颈处有大量脂肪堆积，可使上气道变窄，增加OSAH发生风险[8]。

2.2 交感神经系统激活

交感神经系统在葡萄糖和脂肪代谢的调节作用中发挥着核心作用。OSAH患者在睡眠期间，为了应对呼吸暂停和缺氧，交感神经系统反复激活，儿茶酚胺分泌增加，致使肝糖原释放增多，血糖升高[9]。Schmoller等[10]的研究结果显示，长期的间歇性缺氧和睡眠片段化还可对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能造成影响，CAPA治疗对这种影响具有疗效。

2.3 缺氧

OSAHS患者在睡眠中因上气道梗阻的反复发生，表现出间断性的低氧，促使糖异生，血糖升高。并且，长时间的低氧血症造成许多激素异常分泌，根据暴露间歇性缺氧啮齿动物清醒时间的动物实验表明，缺氧可致胰岛素敏感性明显降低[11]，直接引起胰岛素抵抗，使葡萄糖耐受不良，血糖进一步升高。而高糖毒性和其他病变可导致脑细胞缺氧，损伤呼吸中枢，影响呼吸运动，进而发生OSAHS。2型糖尿病患者中还存在着微血管和自主神经病变，造成上气道肌肉运动不协调，导致OSAHS，损伤呼吸系统，引起睡眠呼吸紊乱。且Kabitz HJ[12]等研究表明，糖尿病性多神经损伤与呼吸神经肌肉功能紧密相关。

2.4 全身性炎症

许多研究发现，2型糖尿病和OSAHS中存在低度慢性炎症标志物的升高。有证据表明，OSAHS患者的炎症标志物升高，提示全身性炎症是OSAHS影响糖尿病发展的可能性之一[13]。在很大程度上，造成这些炎症效果的原因是慢性间歇性低氧，而这种慢性低氧状态会产生过多活性氧。活性氧可与白细胞发生反应，趋化白细胞浸润，导致炎性反应的加重。而炎症因子的释放可刺激炎症细胞和胰岛β细胞产生自由基，构成恶性循环，加重β细胞的损伤。炎症因子还可抑制脂肪和肌肉组织摄取糖类物质，以及提高抗胰岛素激素水平，从而影响糖代谢[14]。

2.5 脂联素与瘦素水平

近年来的研究结果表明，体内的一些内分泌因子如脂联素和瘦素，是2型糖尿病的致病因素,胰岛素抵抗和脂联素水平呈负相关。Oztürk E等[15]通过对OSAHS患者和对照组血清脂联素水平对比，发现OSAHS患者的血清脂联素水平显著低于对照组，尤其中重度OSAHS患者脂联素水平明显降低；相关分析显示，脂联素与最低和平均血氧饱和度正相关，与AHI呈负相关；该研究认为脂联素水平与OSA病情严重程度密切相关。在OSAHS合并2型糖尿病患者中，可发现其瘦素水平增高而脂联素水平降低，从而对糖代谢产生影响[16]。

3 持续气道正压通气（CAPA）对2型糖尿病的治疗效果

持续气道正压通气（CAPA)是OSAHS有效治疗方法，大量临床证明，经过CAPA治疗，OSAHS患者的AHI、微觉醒指数、低氧血症、高碳酸血症都可得到良好改善。但CAPA治疗对血糖异常的调节改善目前尚无定论。一项对61例OSAHS患者进行为时1周的CPAP治疗后，口服葡萄糖耐量实验（OGTT）证实其胰岛素敏感性上升[17]。CAPA治疗改善胰岛素敏感性，被认为可见于BMI大于30 kg∕m2的肥胖患者，然而一项随机交叉对照研究，在肥胖非糖尿病人群，CPAP治疗对空腹血糖、胰岛素水平和胰岛素敏感性均无明显影响[18]

4 小结

目前研究结果表明虽然OSAHS和2型糖尿病有各自的发病机制，但是又相互联系，相互影响。OSAHS可以通过胰岛素抵抗等引起糖尿病，2型糖尿病又可以引起多种全身性病理改变，且与OSAHS之间形成恶性循环。在临床治疗中，在对OSAHS患者积极治疗原发病的同时加强血糖和血清脂联素水平监测，及时进行干预，可以降低其合并2型糖尿病的风险，对2型糖尿病患者加强睡眠呼吸监测，早期发现并治疗并存的OSAHS。对于具体的更加确实有效的治疗手段，仍需要进一步研究。

[1]何权瀛，陈宝元，张希龙.解读阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识[J].中国实用内科杂志，2010,30(8):703-704．

[2]沈华浩.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013．

[3]Marshall N S,Wong K K,Phillips C L,et al.Is sleep apnea an independent risk factor for prevalent and incident diabetes in the bus⁃ selton health study?[J].J Clin Sleep Med,2009,5(1):15-20.

[4]Schober A K,Neurath M F,Harsch I A.Prevalence of sleep apnea in diabetic patients[J].Clin Respir J,2011,5(3):165-172.

[5]Botros N,Concato J,Mohsenin V,et al.Obstructive sleep apnea as a risk factor for type 2 diabetes[J].Am J Med,2009,122(12): 1122-1127.

[6]Punjabi N M,Beamer B A.Alterations in glucose disposal in sleepdisordered breathing[J].Am J Respir Crit Care Med，2009,179 (3):235-240.

[7]Alam I,Lewis K,Stephens J W,et al.Obesity,metabolic syndrome and sleep apnoea:all pro-inflammatory states[J].Obes Rev,2007, 8(2):119-127.

[8]张希龙,睡眠呼吸暂停综合征与糖尿病及代谢综合征[J].中国实用内科杂志,2007,27(16):1261-1263.

[9]Stamatakis K A,Punjabi N M.Effects of experimental sleep fragmentation on glucose metabolism in normal subjects[J].Chest, 2010,137(1):95-101.

[10]Schmoller A,Eberhardt F,Jauch-Chara K,et al.Continuous positive airway preseure therapy decreases evening cortisol concentra⁃tions in patients with severe obstructive sleep apnea[J].Metabolism,2009,58:848-853

[11]Iiyori N,Alonso L C,Li J，et al.Intermittent hypoxia causes insulin resistance in lean mice independent of autonomic activity[J]. Am J Respir Crit Care Med，2007，175(8):851-857.

[12]Kabitz H J,Sonntag F,Waller D,et al.Diabetic polyneuropathy is associated with respiratory muscle impaiment in type 2 diabetes [J].Diabetologia,2008,51(1):191-197.

[13]Tasali E,Ip M S.Obstructive sleep apnea and metabolic syndrome:alterations in glucose metabolism and inflammation[J].Proc Am Thorac Soc，2008，5(2):207-217.

[14]Ye X,Yu Z,Li H,et al.Distributions of Creactive protein andits association with metabolic syndrome in middle aged and older Chi⁃nese people[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(17):1798-1805.

[15]Oztürk E,Dursunoglu N,Dursunoglu D,et al.Evaluation of serum adiponectin levels in patients with obstructive sleep apnea syn⁃drome[J].Turk Kardiyol Dern ars,2012,40(6):505-512.

[16]黄蓉,肖毅,等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与高血压及瘦素的关系[J]．中国医学科学院学报,2010,329(2):157．

[17]Lam J C,Lam B,Yao T J,et al.A randomized controlled trial of nasal continuous positive airway pressure on insulin sensitivity in obstructive sleep apnea[J].Eur Respir J,2010,35(1):138-145.

[18]Coughlin S R,Mawdsley L,Mugarza J A,et al.Cardiovascularand metabolic effects of CPAP in obese males with OSA[J].Eur Respir J,2007,29(4):720-727.

Research Progress of Obstructive Sleep Aapnea-hypopnea Syndrome and Dysglycemia

ZUO Li-jun1,2,ZHENG Qi3,LI Ling3
(1.Institute of Repriatory and Occupational Diseases,Shanxi Datong University,Datong Shanxi,037009; 2.Medical School,Shanxi Datong University,Datong Shanxi,037009; 3.Department of Clinical Medicine of Medical School,Shanxi Datong University,Datong Shanxi,037009)

Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(OSAHS)is the most important disease of sleep apnea,it has the highest incidence.This syndrome can lead to a series of pathophysiological changes include dysglycemia in the body.A large proportion of the disease combined with type 2 diabetes.A number of studies show that the two diseases connect and affect each other.Detection and treatment can lower blood sugar levels in patients with OSAHS.

obstructive sleep apnea-hypopnea Syndrome;dysglycemia;snore

R587.1

A

1674-0874(2014)04-0037-03

2014-04-02

山西省高等学校大学生创新创业训练项目[2013275];山西大同大学校级科研基金[2010K2]

左黎昀（1975-），女，山西大同人，硕士，副教授，研究方向：糖尿病及其并发症。

〔责任编辑 杨德兵〕