原位肝移植术后医院感染患者的护理

蒋莹（天津市第一中心医院器官移植中心，天津300192）

感染是肝移植术后的常见并发症，细菌感染发生率为33% ～ 68%，真菌感染发生率为20% ～50%［1］。对肝移植术后医院感染的患者进行早期诊断和及时正确的治疗，对提高肝移植患者生存率有着重要的意义。通过对肝移植术后感染患者加强护理，取得了满意效果，现报告如下。

1 临床资料

28例男性患者，年龄40 ～ 66岁，平均51岁。均实施同种异体原位肝移植术，术后转入移植重症监护病房（ICU）治疗，全部留置气管插管、漂浮导管、深静脉穿刺管、桡动脉穿刺管、3 ～ 4条腹

腔引流管及置胃管和尿管。入移植ICU后予机械通气、心电监护、有创测血压、中心静脉压、肺动脉锲压等监护和保护性隔离［2］。感染部位依次为腹腔22例次、肺部20例次、血液9例次、泌尿系统5例次、胆管4例次、其他3例次。经加强消毒隔离、科学使用抗菌药物及加强基础护理，27例好转转至普通病房，1例因多器官功能衰竭死亡。

2 护 理

2.1 严格执行隔离制度

2.1.1 病室管理

将患者置于独立房间，严格控制入室人员和物品，患者床上用物经高压消毒处理后方能使用。进入者戴口罩、帽子、消毒手套和更换室内隔离衣；出室时，用500 mg/L的含氯消毒剂浸泡双手。每6小时紫外线照射房间1次，每次40分钟，照射时注意保护患者的眼睛和皮肤，帮患者戴上护眼镜，床单遮盖全身皮肤。24小时持续开启空气净化机消毒空气。用500 mg/L的含氯消毒剂拖地板，擦床头柜、病床和仪器，每天2次。房间门口放置浸有500 mg/L的含氯消毒剂的脚垫，每6小时更换1次，保持脚垫潮湿。每周做空气培养1次［3］。

2.1.2 室内污染物的处理

患者用过的被服置于标有传染物标志的红色袋内，污染的敷料、口罩、帽子、隔离衣等一次性医疗用物和医疗垃圾均置入标有传染物标志的黄色垃圾袋内，医疗锐器如一次性针头、手术刀片、缝针等放于锐器筒内，再送医院传染物品处理站。用过的弯盘、治疗碗、剪刀等可回收医疗器械，现将血迹和污迹用流动水冲洗干净后置入密封箱内，每天由供应室专人收取。

2.1.3 呼吸道隔离

由于气管插管和呼吸机的使用，使患者呼吸道的自然防御功能受到抑制和破坏，加重肺部感染的机会，术后连续3天检测痰培养阳性者，则对其实行呼吸道隔离。使用呼吸机的患者应用一次性呼吸机管道，每周更换；湿化装置采用人工鼻，每天更换。及时倾倒呼吸机集液杯内的冷凝水，先将冷凝水倒入500 mg/L的含氯消毒剂中，混合30分钟后再倒入污水道，倾倒冷凝水时勿将通气环路抬高，以免管中的冷凝水逆流吸入呼吸道。痰液储存罐每天更换，罐内装200 ～ 500 ml 500 mg/L的含氯消毒剂，吸痰用物每天更换2次。口腔护理每天2 ～ 3次。

2.1.4 引流液的处理

肝移植手术均留置3 ～ 4条腹腔引流管、尿管和胃管，如术后患者出现腹膜炎的症状、体征和引流液性质改变，腹腔引流液培养连续3天为阳性，其引流液需特殊处理［4］。接负压引流罐和引流袋每天更换，引流液先用500 mg/L的含氯消毒剂，混合30分钟后再倒入污水池。

2.2 排痰的护理

肝移植患者术前机体不能利用糖原，使蛋白质和脂肪分解代谢加强，导致营养不良。术后气管插管、伤口疼痛，致患者咳嗽无力、痰液黏稠，致排痰困难。置患者低坡半卧位，经常给予翻身拍背［5］。方法是一手从下往上，从外到内叩拍背部，另一手按压腹部伤口，同时嘱患者咳嗽及时将痰液咳出。痰液黏稠者给予沐舒坦15 mg加生理盐水5 ml进行氧气雾化吸入，每天2 ～ 3次。再联合应用叩背机行背部叩击，每天2次，每次10分钟。必要时请理疗师做肺部理疗。使用呼吸机的患者加强气道湿化。本组20例肺部感染患者均及时给予以上护理措施后，黏稠的痰液变稀薄，患者能自行咳出或易于吸出，肺部感染得到有效控制。

2.3 引流管的护理

手术后妥善固定、连接引流管，做好标志，每2小时由上至下挤捏引流管，保证通畅，并密切观察引流液颜色、性质及量［6］。本组1例腹腔感染严重的患者给予恒温（37 ℃）生理盐水持续24小时冲洗腹腔，100 ml/h，联合使用抗菌药物，患者体温下降，腹腔感染减轻。

2.4 深静脉置管的护理

严格执行无菌操作技术。有创血压监测管和漂浮导管每小时用0.9%氯化钠注射液5 ～ 10 ml冲洗，冲洗管路每天更换。深静脉穿刺输液保持密闭、通畅，保证抗菌药物准时、足量输入，使患者体内抗菌药物的浓度维持恒定［7］。连接的输液管、三通开关和延长管每天更换，穿刺管口用3 M透明薄膜覆盖，每3天更换或污染时随时更换。一旦感染，立即拔除深静脉穿刺管将其尖端送实验室培养。本组1例培养真菌为阳性，及时增加大扶康、脂质体两性霉素B等抗真菌药物，控制了脓毒症的发生。

2.5 正确留取各种标本

留取培养标本应严格遵守无菌操作规程，根据检查项目选择合适的培养皿，采集到的标本立即送检。气管插管患者留取痰培养标本，采用一次性无菌痰液收集器，利用负压直接将痰液收集于无菌器皿内，或支气管镜获取痰培养标本。由于肝移植术后患者大剂量使用免疫抑制剂，抑制体温升高，留取血培养标本时体温不一定高于38.0 ℃，但必须连续3天。引流液和尿液标本从引流管抽取后直接注入培养瓶。留取大便标本时先用生理盐水棉签清洁肛周2次后，再用灭菌盐水湿润的棉签插入肛内3 cm转动2圈，拔出后放回无菌试管内即可［8］。

2.6 科学使用抗菌药物

根据药物敏感试验，早期、足量、联合用药等原则选择抗菌药物。护士在执行时必须掌握合理的用药知识，按规定时间根据药物的半衰期给药，注意药物配伍禁忌，两种抗菌药物不宜置于同一溶液中静脉滴注［9］。密切观察疗效和不良反应，及时向医生提供停药或换药的依据。

2.7 心理护理

由于患者需隔离治疗、限制探视，加上各种仪器发出的声音、医务人员穿的隔离服装等均会使患者出现恐惧和对抗心理［10］。因此尽可能地为患者营造一个安全、安静、舒适的环境；用亲切的语言与患者沟通，进行有效的健康教育，鼓励其渡过难关。必要时使用镇静药物。肝移植手术创伤大，术后使用大剂量免疫抑制剂，侵入性操作多等均是医院感染的高危因素，将隔离制度、正确护理及合理使用抗菌药物这些措施积极有效用于肝移植术后医院感染的预防具有至关重要的作用。