1例小肠移植的术后观察与护理

于露（天津市第一中心医院，天津300192）

小肠移植是指将异体的一段或全部小肠通过血管吻合的方式植入受者体内的一种外科治疗技术，是短肠综合征和终末期肠功能衰竭的有效治疗方法［1］。据小肠移植登记中心更新资料显示，其中1例患者拥有良好功能的移植脏器已生存16年［2］。但术后的排斥反应和感染严重制约了小肠移植的发展，也使小肠移植成为最具挑战性的腹腔脏器移植［3］。天津市第一中心医院曾成功开展了1例小肠移植术。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

患者男性，21岁。因车祸致腹外伤，于外院行空、回、盲、升结肠及大部分横结肠切除+空肠结肠吻合术，术后予以静脉营养维持治疗。2008年5月23日以“短肠综合征”收入天津市第一中心医院。经过充分的术前准备，在全麻下行异体小肠移植术，供肠约1.3 m，供体肠系膜上动脉、静脉分别吻合于受体腹主动脉与肠系膜上静脉。供体肠段上端与受体十二指肠侧侧吻合，留置肠内减压引流管；下端与降结肠侧侧吻合，供肠末端于左侧腹壁造瘘。关闭原空肠结肠吻合口。手术历时10小时，出血量约200 ml。

术后给予静脉营养支持治疗，术后第5天开始闻及肠鸣音，术后10天给予肠内营养，术后第1周、第2周分别行肠镜检查示移植小肠黏膜红润，小肠绒毛清晰。术后第3周肠鸣音消失，消化道造影示移植小肠狭窄，肠内营养液反流入胃管，故停用肠内营养。患者术后间断发热，引流液涂片可见酵母样真菌孢子，培养示铜绿假单胞菌，应用特治星（哌拉西林/他唑巴坦）、美平（美罗培南）抗细菌感染，米开民（米卡芬净）预防真菌感染，锋利韦（更昔洛韦）预防病毒感染，后患者体温逐渐下降。继续使用静脉营养治疗。

2 术后观察与护理

2.1 一般病情观察与护理

监测生命体征，严格记录24小时液体出入量，及时准确做好重症记录。妥善固定各种引流管，防止脱落、避免扭曲、打折。保持引流通畅，观察引流液的性质、颜色及量。注意观察伤口、造瘘口、口腔、鼻腔有无出血，皮肤黏膜有无出血点、瘀斑以及小便、腹腔引流液的颜色，严密监测凝血功能指标。

2.2 造瘘口的观察与护理

小肠造口是移植肠的观察窗口，既可监测急性排斥反应又可观察移植肠血运。外置肠管用油纱包裹，外贴透明底板，以利于肠液流出时及时吸除，油纱、底板污染时及时更换。造瘘口周围皮肤涂氧化锌软膏加以保护。此外，对造瘘口每日进行扩口，防止其狭窄。在做好移植肠造口护理的同时，严密观察肠造口血运状况，必须每30分钟观察1次造口处黏膜颜色，并记录引流肠液的量、颜色、气味和性质。

2.3 输注肠外营养的护理

该患者术后即给予肠外营养治疗，采用3 L营养袋输注，应用输液泵使营养液均匀恒速地持续输入，防止过快和过慢。过快可出现高糖高渗性酮性昏迷、高渗性利尿；过慢则不能按时将全天的液量输入，达不到病患者每日热量的要求，包括对电解质方面的要求；时快时慢可使能量利用受到影响。制备好的营养液在室温15 ～ 24 ℃的条件下，24小时内按时按量使用。营养液输注通道严禁输入其他药物，以免影响营养液的稳定性。患者于术后第5天开始闻及肠鸣音，术后第10天开始经肠内营养，第3周因营养液返流入胃管、呕吐，遂行消化道造影示移植小肠吻合口以下狭窄。故停用肠内营养，继续给予肠外营养。

2.4 排斥反应

小肠及其系膜含有丰富的淋巴组织，属于高免疫源性器官，排斥反应的发生率为90%［4］。该患者自手术开始即实行24小时持续注射泵泵入他克莫司（FK506）注射液，按0.15 mg/（kg·d）给予，并遵医嘱定时监测FK506血药浓度谷值，使FK506血药浓度维持在16 ～ 22 μg/L。因患者是静脉给药，故应特别注意不应在静脉输液的肢体处采血。患者于术后第1周、第2周分别行肠镜和黏膜组织活检示移植小肠黏膜完整红润，小肠绒毛清晰。患者术后第17天，出现发热 （体温达39.4 ℃）、腹痛、水样便、肠造口黏膜肿胀发亮，稍显紫绀并黏附较多白色脓苔样分泌物，24小时引流量1 375 ml，为黄绿色混浊样液，肠镜检查确诊为急性排斥反应，即给予甲泼尼龙2.5 g冲击治疗，使排斥反应逆转。

2.5 感染的预防与控制

由于大剂量免疫抑制剂的应用，肠道细菌的易位和术后经中心静脉导管进行肠外营养等原因，90.5%的小肠移植患者易发生细菌、病毒和真菌感染，其中50% 是混合感染［5］。该患者术后实行严密隔离，限制入室人员人数，进入病室人员必须洗手、戴口罩和帽子、换专用鞋、隔离衣，禁止患感冒或患流感等传染性疾病的工作人员入室。对病室进行严格消毒，紫外线照射2次/天。严格执行无菌操作。保持患者全身清洁，预防口腔咽喉感染，每日口腔护理3次，并给予雾化吸入，每日3次。患者术后第六天出现严重的感染，体温达39.4 ℃，血培养为大肠埃希菌，腹腔引流培养为铜绿假单孢菌，痰培养为鲍曼不动杆菌，胸片示双肺纹理增粗。给予冰袋置于头部、腋下、腹股沟等大血管处，并使用温水擦浴以降低体温。调节室温，协助患者更换汗湿的衣裤，嘱患者多饮水减少体液丢失。遵医嘱应用特治星、美平抗细菌感染，米开民预防真菌感染，锋利韦预防病毒感染。患者体温逐渐下降。