LCP联合 VSD急诊修复胫骨粉碎骨折伴皮肤缺损的临床研究

陈军 王冶 余贵华 石卫星

经验交流

LCP联合 VSD急诊修复胫骨粉碎骨折伴皮肤缺损的临床研究

陈军 王冶 余贵华 石卫星

目的回顾 LCP联合 VSD技术急诊修复胫骨开放粉碎性骨折伴皮肤缺损的临床疗效。方法 2009年03月～2013年01月对23例胫骨开放粉碎性骨折伴有皮肤缺损病人采取急诊清创、LCP内固定联合VSD技术治疗，1～2周后根据肉芽生长情况给予植皮或皮瓣转位，随访观察骨折及伤口的愈合情况。结果随访7～22个月，平均17个月，23例患者骨折愈合，愈合时间4～17个月，平均5.8个月，其中3例为延迟愈合，1例患者骨不连；11例创面予以植皮，12例创面行皮瓣转位术修复，整个创面愈合时间25～43天，平均31天，2例皮瓣部分坏死，1例病人出现伤口感染经换药后愈合。结论LCP联合VSD技术急诊修复胫骨开放粉碎性骨折是一种可行的方法。

锁定加压钢板；胫骨骨折；内固定；负压封闭引流

胫骨开放粉碎性骨折合并软组织缺损是高能量损伤的结果，常伴有重度污染。通常先使用外固定器稳定骨折，待伤口清洁后行植皮或皮瓣转位术修复创面，后期可行胫骨骨折切开复位内固定术[1]。然而，该方法疗程长，费用高，需反复换药、多次手术且常导致骨髓炎的发生。我们尝试急诊复位并经伤口插入锁定加压钢板 (LCP)固定骨折，结合负压封闭引流技术(VSD)覆盖创面等方法，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年6月～2013年8月鄂州市中心医院骨科收治胫骨开放粉碎性骨折患者23例，其中男17例，女6例；年龄15～67岁，平均34.1岁。受伤原因：坠落伤7例，车祸伤12例，压砸伤3例，钢索绞伤1例。按Gustilo分型[2]：ⅢA型7例，ⅢB型15例，ⅢC型1例。患小腿伤口均为一处伤口且位于小腿前侧面骨折端附近。患者受伤至手术间隔时间为3～10小时，平均5.3小时。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

就诊后即使用广谱抗生素、抗破伤风等治疗，完善术前必要检查检验。

1.2.2 彻底清创

双氧水、稀释碘伏反复泡洗创腔，不少于10分钟。污染较重的伤口，可使用脉冲冲洗。休整挫伤创缘。尽量保留骨膜完整性以保持骨折块血运，增强抗感染及骨折愈合能力，对于细小的游离骨碎片，予以清除，大的骨折块应保留防止大块骨缺损。

1.2.3 复位及固定

对于合并腓骨骨折的胫骨粉碎性骨折，先行腓骨骨折复位内固定以恢复小腿长度。胫骨骨折可经伤口直视下复位，在牵引下将骨折块复位至相应位置。不追求精确复位，但应恢复胫骨长度和力线，纠正旋转、成角畸形。注意不损伤皮肤及骨膜，可用克氏针或点状复位钳经皮临时固定骨折端。根据伤口位置选择内侧或外侧解剖型 LCP，尽量使内固定物被软组织覆盖。于骨膜表面剥离软组织形成钢板隧道，将钢板向较长的一端插入，再反向插入另一端。对于靠近骨折端的骨折，加大骨折端成角以便钢板插入，必要时远端或近端辅助切口。钢板置入后，经皮拧入锁定钉固定骨折端。

1.2.4 伤口修复

骨折固定完毕后，根据创面大小和形状将人工皮材料进行剪裁，有创腔者按创腔的大小修剪后填入，人工皮材料边缘与周围正常皮肤缝合固定，半透膜密封。

1.3 术后处理

创面封闭后引流管连接中心负压持续吸引。1周后拆去人工皮，创面肉芽组织生长良好且无骨外露者游离植皮修复；创面清洁，骨外露创缘周边有肉芽组织生长者，选用皮瓣移植修复；创面肉芽组织生长不良或引流出较多脓性分泌物者，再次清创后更换人工皮。根据骨折粉碎移位情况，指导膝踝关节功能锻炼。术后前3个月每月复查，以后每3月复查一次，根据骨折愈合情况，确定患者负重行走时间。

2 结果

随访7～22个月，平均17个月，23例患者骨折愈合，愈合时间4～17个月，平均5.8个月,其中3例为延迟愈合，1例患者骨不连经植骨术后骨折愈合。11例创面予以植皮，12例创面行皮瓣转位术修复，整个创面愈合时间25～43天，平均31天。2例皮瓣部分坏死，但未导致钢板外露，经换药后愈合。1例病人出现伤口感染经换药后愈合，未发生骨髓炎。患者膝关节活动度均大于90°；胫骨远段粉碎性骨折病人，术后踝关节肿胀僵硬较为普遍，骨愈合后加强锻炼大多恢复满意。

3 讨论

合并软组织缺损的胫骨开放性骨折治疗的关键在于骨折固定和软组织创面的修复。目前，开放骨折已不是急诊内固定术的禁忌症，但仍要进行严格的适应证选择，包括受伤时间、创面大小、周围软组织损伤程度、污染程度且污物清除难易程度，且要考虑修复创面可能需要的皮瓣供区等。

人工皮负压装置采用医用泡沫材料，引流通畅，充分保持创面清洁；该装置采用持续负压封闭引流，创面深处脓液及坏死组织随时被引出，减少了创面细菌数量，消除了细菌的培养基，从而抑制细菌的生长繁殖，阻止感染的扩散和毒素的吸收，为肉芽组织生长提供良好条件；负压本身能加速病变组织肿胀消退，改善局部微循环，促进和刺激肉芽生长，加速创面愈合；操作简便易行，对手术条件要求低；负压封闭引流是在一个密闭的系统内进行，有效避免交叉感染；显著减少换药次数，减轻患者痛苦，并减少工作量。我们不采用I期皮瓣转位术修复创面是因为：创面常难达到彻底清创，急诊皮瓣转位术风险较大、手术时间长，术后创面常引流不畅而导致深部感染。

内固定物的选择范围包括髓内针、普通加压钢板和LCP等。但髓内针破坏髓内血供，有可能将污染物带入髓腔；有时骨折块影响髓内针插入，或导致骨折块严重移位；再者，髓内针对于靠近骨端的骨折亦不太适合。而普通钢板固定，通常需要较长的切口和广泛的剥离骨膜，进一步破坏了骨折周围软组织的血运，增加了感染、伤口愈合不良以及骨不连的可能[3]。外固定器固定常妨碍肢体活动、穿针松动、针道感染，虽可以与人工皮联用，但常导致人工皮安装不便或者漏气。应用LCP治疗胫骨开放性骨折具有如下优势：钢板螺钉形成一个稳定的系统，提高了多节段、粉碎性骨折固定的稳定性，有效避免螺钉的松动与拔除；LCP系统作为内固定支架使用，钢板和骨之间不需要压力，不压迫骨膜血液供应；钢板螺钉可经皮微创置入，不剥离骨膜，保护了骨折端的软组织[4]。因此，LCP适应范围广，尤其适合于皮肤条件差的患者，固定可靠，有利于早期进行关节功能锻炼。

我们经伤口插入LCP是因为大多数伤口位于胫骨前侧表面，可以经伤口在骨膜表面剥离隧道、钢板可经伤口推入隧道；充分利用已存在的伤口可以减少皮肤切口。绝大多数伤口位于骨折端附近，我们可以观察骨折移位情况，使骨折块复位到较理想位置。经过精细操作，我们没有发现皮肤软组织损伤加重，也没有发现骨膜剥离等现象。

尽可能清创彻底仍是手术成功的关键。我们强调用双氧水、稀释碘伏对创腔的反复泡洗；对于污染重的伤口，用脉冲枪冲洗直至创面新鲜。对于失活的组织应当切除，避免因皮肤坏死导致二次清创及修复术。

我们认为，只要清创彻底，同时采用对软组织损伤小的内固定方法，既可以达到对骨折断端的坚强固定，又最大限度地减少了对软组织的二次损伤，通过人工皮有效封闭创面，可以促进骨折愈合，减少感染的发生率，减少并发症，避免再骨折和骨不连，减少患者痛苦，缩短治疗时间，降低了医疗费用。

[1] 白卫东，陈峰，罗胜明，等.伴有严重软组织损伤开放性骨折的骨外固定与内固定分期手术[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(8):743-744.

[2] Gustilo RB,Mendoza RM,Williams DN.Problems in the management of typeⅢ(severe)open farctures:a new classification of typeⅢopen fractures[J].J Trauma,1984,24(8):742-746.

[3] 徐云钦，冯水云，杨德兴，等.三种内固定在开放性胫腓骨骨折中应用[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(4):279-280.

[4] 刘发平，方丹，周敏.一期应用锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端开放性骨折[J].中国矫形外科杂志，2010，18(13):1125-1126.

The clinical study of one-stage operation for the open tibial com-minuted fractures with skin defects by LCP internal fixation and VSD coverage

Chen Jun,Wang Ye,Yu Guihua,et al.Department of Orthopaedics,the E′zhou Central Hospital,E′zhou Hubei. 436000,China

Objective To respective study the clinical effect of one-stage operation for the open tibial comminuted fractures with skin defects by LCP internal fixation and VSD coverage.Methods From March 2009 to January 2013,23 cases of tibial comminuted fractures with skin defects taked one-stage debridement,internal fixations with LCPs through the wounds,recover the wounds with VSD.After 1 to 2 weeks,the wounds were closed by skin-grafting or flap transpositions according to the conditions of granulation tissue.then to observe the healing of bone fractures and the union of the wounds. Results Followed up for 7 to 22months,average 17 months.23 cases of fractures healing,healing times were 4 to 17 months(average 5.8 months),including 3 cases of delayed union,1 cases of nonunion.11 cases taked skin-grafting, 12cases taked flap transpositions,all wounds healed in 25 to 43days,2 cases with the tips of skin flaps necrosis,1 cases of early wound infection.Conclusion One-stage operation for the open tibial comminuted fractures with skin defects by LCP internal fixation and VSD coverage was a feasible method.

Locking compression plate;Tibial fracture;Internal fixation;Vacuum sealing drainage

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.012

swgk2013-07-0151

陈军(1977-)男，硕士，主治医师。研究方向:创伤和关节。

2013-07-02)

湖北省鄂州市中心医院骨科，湖北鄂州436000