肺栓塞的高危因素及防治进展
2014-04-03钱凤文
钱凤文
肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是指肺动脉及(或)其分支由栓子阻塞的病理过程,它是一种并发症,而不是原发病。包括肺血栓栓塞症(pulmonary thrombosisembolism,PTE)、空气栓塞、脂肪栓塞及羊水栓塞等。而PTE为来自静脉系统(含右心)的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,是PE中最常见的类型。急性PE发病凶险,病死率极高,慢性PE由于临床表现不典型经过数月至数年的病程可引起重度肺动脉高压。目前PE发病率国内无确切的统计,据国外尸检资料统计其发生率为3.8%~13.2%[1],发病率仅次于冠心病及高血压病,未经治疗的PE病死率为25%~30%,如能早期评估PE发生风险,及时明确诊断及正确治疗病死率可降低至7%[2]。因此,对具有PE高危因素的患者,早期评估其发生风险并采取积极预防性治疗措施对降低该病的病死率和提高患者的生存质量均具有重要的实际意义。
1 肺栓塞的高危因素
1.1 下肢深静脉血栓形成 临床上深静脉血栓形成(DVT)主要发生在下肢深静脉近端,血栓脱落即可引起PE,急性PE危及患者生命[3]。有报道约82%的PE患者被发现存在下肢深静脉血栓[4]。文献也证实下肢DVT居PE患者高危因素的首位[5]。中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家组发现,PE患者合并下肢深静脉血栓的发生率为46%,而下肢深静脉血栓患者合并PE的发生率为67%[6]。目前仍缺乏安全高效的溶栓药物,所以对下肢DVT的预防就显得尤为重要。
1.2 创伤及外科术后 创伤、手术都可增加发生DVT及PE的风险,其发生机制主要原因[7]:(1)创伤及手术破坏了凝血平衡机制导致血液呈高凝状态;(2)创伤及手术患者,固定或麻醉致使静脉血液流速减低,血液淤滞,回心血量减少,以至血管内皮细胞的氧和营养缺乏导致血管内皮损伤。手术上驱血带会造成血栓的移动,手术时的挤压刺激也是血栓脱落的重要原因;(3)在创伤及手术患者中,蛋白C和蛋白S均减少,而蛋白C和蛋白S的遗传缺陷已证实与静脉血栓的形成密切相关。通过对4 000例有过手术史和4 000例无术史首次发作深静脉血栓的患者对照研究发现,有手术史患者发生深静脉血栓的概率是无手术史者的4倍[8]。下述手术致下肢DVT的发生率可为术者提高预防PE的意识,尽可能避免损失性操作。在手术后下肢DVT的比例中,骨科手术占43.3%,妇科手术占25%,泌尿及胃肠手术各占8.7%,神经外科占4.8%,心胸、介入及血管外科各占0.9%,下肢软组织损伤占6.7%[3]。
1.3 心房纤颤 有研究已证实房颤患者外周血中纤维蛋白原、D二聚体等凝血因子水平显著显升高,而抗凝血酶原、蛋白C和蛋白S等抗凝系统因子水平显著下降导致血液处于高凝状态,并且右心房同左心房一样具备血栓形成的血流动力学变化,这两个条件致使房颤成为了PE的又一高危因素[9]。Sawyer等[10]在对407例房颤患者8年随访研究中发现有12.3%的患者发生了PE。而Rowe等[11]研究显示所有肺栓塞患者都合并有房颤。据叶晓芳等[12]报道,对129例住院PE患者与基础疾病相关性的分析结果中显示房颤在PE的基础病因中所占比例为10.85%。
1.4 恶性肿瘤 恶性肿瘤与PE之间存在着生物学关系,肿瘤患者PE发生率比非肿瘤患者高6倍,肿瘤术后比一般术后PE发生率高2~3倍。文献报道临床易导致发生PE的肿瘤最普遍的类型:男性为结肠癌、肺癌、前列腺癌:女性为乳腺癌、肺癌、卵巢癌[13]。Khorana等[14]对1 015 598例肿瘤患者资料回顾性研究分析,发现发生深静脉血栓患者占总肿瘤人数的3.4%,而发生肺栓塞占总人数的1.1%,即33.5%的深静脉血栓患者发生了肺栓塞。
1.5 慢性阻塞性肺病(COPD)COPD本身就存在毛细血管内皮细胞损伤,血栓形成,管腔纤维化及闭塞。而且COPD患者常年龄较高,不便运动,致使长期低氧血症,继发红细胞增多、血液处于高凝状态等都促使继发PE的风险增加。有研究显示COPD并发PE发生率高达36%~53%[15],但临床诊断非常困难,易于漏诊难以给予及时正确的治疗。
1.6 高脂血症、高血压、糖尿病、妊娠及肺心病均为PE较为常见的危险因素 高脂血症、高血压、糖尿病均可导致动脉硬化,尤其糖尿病更容易导致下肢深静脉血栓形成。围产期的静脉血栓形成与凝血因子和纤维蛋白溶解改变有关。高龄产妇、妊娠糖尿病或妊娠高血压、多产妇及宫产手术及不活动危险性更高。PE是孕产妇的重要死亡原因之一,若不能及时诊断和治疗,有20%~30%的患者可立即死亡。另外,还有一些其他易发因素如年龄、肥胖、长期卧床、血栓性静脉炎、静脉曲张、心力衰竭、血液病及代谢性疾病等也应引起足够的重视。
2 肺栓塞的预防措施
2.1 一般措施 高危人群应低盐饮食,适当运动,控制体重,保持心情舒畅。在处理创伤或手术时,术者应尽可能免损伤邻近肢体或盆腔静脉。对手术后、产后或慢性疾病长期卧床者,应加强对患者进行下肢主动活动的宣教,如不能主动活动可由他人帮助做肢体屈曲运动,增加静脉血液回流。另外可采取机械辅助措施,如穿弹力袜、腓肠肌电刺激法及序贯加压泵等。
2.2 药物预防PE患者大多数的血栓栓子起源于下肢深静脉,因此预防DVT是防止PE发生的有效方法。除了一般措施外,主要为药物预防,以对抗血液的高凝状态,防止血小板聚集为主要目标。主要药物:(1)小剂量肝素:小剂量肝素能有效降低DVT、PE的发生率。一般用5 000 U,每8~12小时1次,手术前2 h开始给药,至患者能下床活动,也可用于DVT重危的普通外科和内科患者,但应注意患者有否肝素禁忌证,警惕术后出血的危险[16]。(2)低分子肝素:此药多作为高危人群预防用药,如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺血性脑卒中及多处创伤的患者。以依诺肝素钠为例,外科手术中,存在中度DVT危险患者的推荐剂量为20 mg,每日1次;高度DVT危险患者的推荐剂量为40 mg,每日1次;高危普通外科患者,每次40 mg,于术前12 h开始给药,以后每日1次;极高危患者,如行矫行外科手术时,可在术前12 h开始给药30 mg,每天2次;直至脱离发生肺栓塞的危险。谭光华等[17]在低分子肝素预防髋膝关节手术后下肢深静脉血栓形成研究中发现,术前未采取药物预防组发生DVT为30%,而预防组仅发生10%,可见术前预防的重要性。有学者认为低分子肝素在预防DVT时出血可能性极小[18]。(3)华法林:高危患者,如髋关节置换术者,服华法林安全有效,用药12~48 h开始起效,36~48 h作用达高峰,抗凝作用强于小剂量肝素及调节剂量肝素。用法为:于术前10~14 h从小剂量(3 mg)开始,使手术时国际标准化比值(INR)在2.0~2.5。它的不良反应为出血,发生率4%~5%,老年人、潜在的消化道病变或肾脏病变等应慎用,若合用阿司匹林可使出血增加。(4)右旋糖酐:应用右旋糖酐可稀释血液、降低血黏稠度,加速血流;降低血小板的黏附性,对抗血小板聚集,改变纤维蛋白的理化特性,但具有增加出血倾向,过敏和过度扩容引起肺水肿等反应,所以目前已很少使用。
2.3 下腔静脉滤器置入预防 下肢DVT后预防PE的发生的最有效的方法就是永久性下腔静脉滤器置入。上世纪90年代美国每年放置滤器3万~4万个,由于它的广泛使用使有下肢DVT引起PE的发生率下降到了0.9%~5%[19]。俞志强等[20]报道48例下腔静脉内滤器成功植入后无1例发生滤器脱落、出血和滤器释放通路血栓形成等并发症,对PE的发生起到了很好的预防作用。
3 肺栓塞的治疗
肺栓塞治疗目标是抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。目前治疗方法大致有如下四类:(1)急性期溶栓治疗;(2)静脉抗凝治疗;(3)介入治疗;(4)手术治疗。
3.1 溶栓治疗 目前国际上,溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。鉴于国内对溶栓治疗适应证过宽,需引起注意,防止溶栓后出血。国外常用的药物和用法如下:瑞替普酶(γ-PA):10 mU静脉注射2次,给药相隔时间在30 min以上。阿替普酶(rt-PA):100 mg静脉滴注,持续时间在2 h以上。链激酶:30 min给予25万U,随后10万U/h,持续24 h。
3.2 抗凝治疗 目前国际上对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的患者主要应用抗凝药物进行治疗,抗凝药物包括低分子量肝素和华法林,有活动性消化道出血和颅内出血者禁用。欧美国家常用药物和方法介绍如下:低分子量肝素钙:4 100 U,皮下注射,每12小时1次。依诺肝素:4 000 U,皮下注射,每12小时1次。达肝素钠:200 U/kg,皮下注射,1次/d。亭扎肝素:175 U/kg,皮下注射,1次/d,每天同一时间给药,连续6 d,直到华法林或其他长效抗凝药起效后停药。在应用抗凝治疗期间,应监测活化部分凝血酶原时间(APTT),维持APTT在正常值的1.5~2.5倍。对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发。低分子量肝素不良反应少,疗效好,适应证广。华法林可口服,但起效慢,抗凝疗程应足够长,国际上推荐治疗时间为4~6周。应维持国际标准化比值在2.5,华法林起始剂量为5~15 mg/d,口服,qd。抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞。
3.3 介入治疗 肺动脉主干堵塞超过50%PE患者6 h病死率达85%,仅依靠静脉药物溶栓及抗凝治疗难以快速达到效果,而介入治疗成为一种新的治疗方法可将急性期PE病死率降低至7%以下。介入治疗主要包括导管溶栓术、导管碎栓术及导管吸栓术,国内外均仅应于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效患者。国内学者在利用介入方法对大面积额肺栓塞的临床治疗研究结果显示总有效率为90%以上[21,22],与国外的报道[23]相似。因此说明,介入治疗对急性大面积PE的疗效是肯定的,但目前仍无统一的治疗标准及模式,所以在采取介入治疗前应对风险进行全面、充分的评估后才可实施,并且不能盲目扩大适应证。
3.4 手术治疗 虽然外科手术治疗急性PE目前应用较少,但急性肺动脉栓塞的手术治疗已取得显著进展,可作为急救的常规治疗措施之一。Aklog等[24]报道,至2000年,全世界有853例急性PE清除术,成功率在70%左右,而手术的成功率主要取决于手术适应证的严格掌握及手术技术的不断提高。
综上所述,肺栓塞因其病因复杂,病情危急,临床缺乏典型表现,易误诊、漏诊,危及患者生命,目前其诊断和治疗已被临床广泛关注,而其相关高危因素风险评估及早期采取有效的预防措施成为了降低PE病死率的关键,更应引起临床重视。
1 张文武主编.急诊内科学.第1版.北京:人民卫生出版社,2003.872-877.
2 王吉耀主编.内科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2010.64.
3 邓明扬,杨景柯,张广森,等.378例下肢深静脉血栓形成患者获得性危险因素分析.临床血液学杂志,2010,23:266-268.
4 Gan HL.Pulmonary embolism and pulmonary thromboendar-terectomy.New York:NY,Nova Publishing Ltd,2011.1-226.
5 贾卫滨,王大军,付学菊,等.中国不同级别医院肺栓塞诊治状况的调查研究.中华急诊医学杂志,2009,18:903-910.
6 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识(2010年).中华内科杂志,2011,49:74-81.
7 Han D,Lee KS,Franquet T.Thrombotic and nonthrombotie pulmonary arterial embolism:spectrum of imaging findings.Radiographics,2003,23:1521.
8 Bannin KL,Doggenc JM,Nelissenrg HH,et al.Increased risk of venous thrombosis after orthopedic and general surgery:results of the MEGA study.J Thromb H aemost,2005,3:1653-1658.
9 吴东,张抒扬.心房颤动是肺栓塞的危险因素吗.中华内科杂志,2006,45:248-249.
10 Sawyer CG,Bolin LB,Stevens EL,et al.Atrial fibrillation:itsetiology,treatment and association with embolization.South Med J,2009,51:84-93.
11 Rowe JC,Bland EF,Sprague HB,et al.The course of mitralstenos is without surgery:ten-and twenty-year perspectives.Ann Intern Med,2008,52:741-779.
12 叶晓芳,刘双朱,光发,等.129例住院肺血栓栓塞症患者栓塞面积与基础疾病相关性的分析.临床肺科杂志,2009,3:309-311.
13 张国庆,张红云.恶性肿瘤合并肺栓塞35例.实用医学杂志,2010,26:1205-1206.
14 Khorana AA,Francis CW,Culakova E.Frequency,risk factors,and trends for venous thromboembolism among hospitalized cancer patients.Cancer,2007,15,110:2339-2346.
15 王连兴,刘丹薇.老年人COPD、直肠癌术后肺栓塞的危险因素分析.中国实用医药,2010,5:154-155.
16 森洋,罗显荣主编.呼吸危重病学.第1版.北京:中国协和医科大学出版社,2008.986-994.
17 谭光华,王晓旭,谭益明.低分子肝素预防髋膝关节手术后下肢深静脉血栓形成研究.河北医学,2013,19:280-281.
18 张晓敏,玉林,张丽雅.丹参注射液结合低分子肝素钙预防妇科腹腔镜手术后下肢深静脉血栓形成的临床观察.现代中医药,2010,30:46-47.
19 MagnantJG,Walsh DB,JouravSky LI,et al.Current use of inferior vena cavafilters.Vasc Surg,1992,16:701.
20 俞志强,顾永刚,罗祎,等.永久性下腔静脉滤器放置预防肺栓塞.实用临床医药杂志,2011,15:65-66.
21 杨丽霞,董丽,闫丽丽.急性肺栓塞溶栓治疗的疗效观察.河北医药,2013,35:2009-2010.
22 刘凤永,王茂强,段峰,等.介入治疗巨块型肺动脉栓塞的疗效观察.中华医学杂志,2012,92:1343-1345.
23 To bicki A,Perrier A,Konstantininides S,et al.Guidelines on the diagnosis and mangement of acute pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and management od Acute Pulmonary Embolism of the European Society od Sardiology(ESC).Eur Heart J,2008,29:2276-2315.
24 Aklog L,Williams S,Byme G,et al.Acute pulmomry embolectomy:a contemporary approach.Circulation,2002,105:1416-1419.