胎盘早剥并发子宫胎盘卒中的诊断与治疗

宋莉莉 刘世凯

胎盘早剥是导致妊娠中晚期阴道出血及围产期发病率和病死率增加的主要原因之一，具有起病急，进展快的特点，如处理不及时可危及母儿生命。胎盘早剥并发子宫胎盘卒中更易导致产后出血、弥散性血管内凝血(DIC)、急性肾功能衰竭、新生儿窒息、死胎、死产等多种严重并发症。本文对40例胎盘早剥并发子宫胎盘卒中的病例进行分析总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2006年6月至2010年6月在河北省沧州市中心医院产科住院分娩的孕妇共18 163例，以胎盘早剥明确诊断入院并行剖宫产术终止妊娠的孕妇89例，胎盘早剥的发生率约为0.5%。术中发现胎盘早剥并发子宫胎盘卒中者40例，发生率为44.9%(40/89)，主要见于重型胎盘早剥患者。胎盘早剥及子宫胎盘卒中诊断标准参照参考文献［1，2］。

1.2 方法40例胎盘早剥并发子宫胎盘卒中的患者，均经术中临床确诊，立即进行抗休克、缩宫素等促宫缩药物、热盐水纱垫湿热敷子宫、持续子宫按摩等保留子宫的处理，在处理相关并发症的同时进行24 h严密监护。

2 结果

2.1 患者转归 其中7例因难治性产后出血行子宫次全切除术，2例因弥散性血管内凝血(DIC)、多脏器功能衰竭抢救无效死亡。

2.2 子宫胎盘卒中的临床表现 胎盘早剥并发子宫胎盘卒中的出血特点多以隐性出血和混合性出血为主，患者贫血程度往往与阴道出血量不成比例。主要临床表现为:患者突发持续性腹痛，疼痛程度与胎盘剥离的面积及胎盘后积血量相关，严重患者可出血恶心、呕吐、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、心率加快、血压下降等休克征象;腹部查体见子宫体积大于孕周，胎心、胎动可消失，随病程的发展，子宫底有上升趋势，腹部压痛明显;超声显示胎盘后血肿形成;实验室检查了解患者贫血程度、血小板及凝血功能是否异常，必要时做DIC筛选试验及血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)等。

2.3 子宫胎盘卒中的诊断 主要以病史、症状、体征及重要检查为依据，由于胎盘早剥后积聚于胎盘与子宫壁之间的血液随着局部压力的升高直接浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性，血液浸润至子宫浆膜层时子宫表明呈现紫蓝色瘀斑，因此剖宫产术中所见可确诊。其中重型胎盘早剥占90%(36/40)，提示出现重度胎盘早剥时，应及早终止妊娠，以减少子宫胎盘卒中及相关并发症的产生。

2.4 宫胎盘卒中的母婴结局 经积极地治疗，子宫收缩好转，保留子宫33例，占82.5%;因难治性产后出血行子宫次全切除术7例，占17.5%，其中2例因病程长，弥散性血管内凝血(DIC)、多脏器功能衰竭抢救无效死亡，占5%。发生DIC17例，发生急性肾功能衰竭3例。37例新生儿1 min Apgar评分小于7分，其中死胎、死产26例，包括极低体重出生儿12例。

3 讨论

3.1 发病情况 胎盘早剥是指妊娠20周后至胎儿娩出前正常位置的胎盘部分或全部从子宫剥离。本资料显示胎盘早剥发生率为0.5%，与文献报道的0.5%～2%［3］相符。子宫胎盘卒中的发生率为44.9%(40/89)，直接反映了胎盘早剥的严重程度，其中重型胎盘早剥占90%。重型胎盘早剥所占的比例如此之高与我们医院主要面对的是沧州市级以下，乡、镇、村级的患者并且承接各级医院80%以上的危重症患者有直接关系。若胎盘早剥病程长，不能及时识别及处理，极易发生子宫胎盘卒中，因此许多患者失去了最佳的抢救时机，造成不可挽回的后果。本研究中有2例病程较长，胎盘完全剥离，子宫卒中面积大，虽切除了子宫，但因DIC、多脏器功能衰竭抢救无效死亡，另外多于半数的患者出现产后出血、DIC、急性肾功能衰竭等严重并发症。同样，子宫胎盘卒中的患者因为胎盘剥离面积大，多数已经影响到脐血流的供血，甚至脐血流已经中断，造成胎儿宫内窘迫或胎死宫内等不良妊娠结局。这些结果与胎盘早剥的发病过程及病理基础相辅相成，因而继发的母儿并发症多，病死率高。

3.2 救治 胎盘早剥的诊断一旦明确，即刻先行母体复苏。需做好充分的麻醉，方法为静脉麻醉辅以面罩NO/O2混合气体吸入。活动性出血患者禁忌硬膜外麻醉，因为腰交感神经阻滞可引起外周血管扩张。重型胎盘早剥的惟一治疗方法是尽快排空子宫，以减少促凝物质入血，减少子宫胎盘卒中及各种严重并发症的发生，争分夺秒地阻断疾病的进一步发展，从而减少母婴病死率。临床工作中需结合患者的病情(生命体征是否平稳，有无凝血功能障碍)，胎儿是否存活，实际的胎龄，产程进展情况及医院的综合实力等因素恰当地选择分娩方式。到目前为止，胎盘早剥阴道分娩的处理尚无依据可循，也无指导原则，就我们医院来说，多数病例选择了剖宫产术终止妊娠。胎盘早剥并发子宫胎盘卒中患者的子宫肌层由于血液浸润，肌纤维分离、断裂、变性，血液浸润至子宫浆膜层时子宫表明呈现紫蓝色瘀斑，往往会影响子宫肌收缩力，发生难以控制的产科出血。需要注意的是子宫胎盘卒中不是切除子宫的指征，当各种保留子宫的治疗效果欠佳，子宫仍出血不止时，应果断行子宫切除以挽救患者生命。

3.2.1 组织:①接到报告人员立即召集以下人员组织抢救:产科住院医师、值班麻醉医师、安排额外救护人员的产科责任护士、血库技师及运送标本人员。②向上级医师汇报患者的临床情况。③分派一名护士负责联系记录以下内容:患者的重要生命体征、中心静脉压及尿量;患者输入液体总量及种类;用药剂量及种类。④尽快准备手术室——绝大多数诊断需要手术干预。

3.2.2 准备工作:①连接心电监护仪监测患者各项生命体征、面罩吸氧、患者注意保暖。②抽取静脉血作全血细胞计数和凝血功能测定等相关化验，交叉配血，积极备血及血浆。

3.2.3 建立静脉通络及补液:①建立至少两条大的静脉通路，若出现休克征象，为避免后遗症，应在低血容量发生的6 h内恢复循环血量和缺血器官的再灌注。必须尽快迅速静脉补液(所有液体、血制品均应加温保暖处理)直至脉率开始下降，补液顺序为先晶体后胶体，以改善全身重要器官的微循环灌注状态。此后根据各种临床参数如血压(平均动脉压＞60 mm Hg)，外周毛细血管充盈情况，尿量及中心静脉压等调整补液量。②无细胞液体(非血液制品)可用于快速输液和复苏的初始治疗，如乳酸林格液或0.9%氯化钠溶液，晶体液的输入量和输液速度比晶体液的类型更为重要。输液器选择针头粗、输液管短的好。补液治疗的最初目的是升高平均动脉压＞60 mm Hg，要根据中心静脉压值(5～12 cm H2O)补液治疗，直至血压稳定在上述数值之上。如果中心静脉氧饱和度＜65%，提示低血容量持续存在，致使外周血循环氧解离率异常升高，需要继续复苏治疗［4］。有时在补液治疗充分时低血压不缓解，需要正性肌力支持治疗以维持有效心输出量，可应用肾上腺素、多巴胺或多巴酚丁胺等，控制出血和充分补液可迅速改善血管张力而停止应用血管活性药物。

3.2.4 纠正凝血功能障碍:可应用新鲜冰冻血浆，与浓缩红细胞比例为1∶1，这对恢复循环血液的携氧能力是必需的［5］。每单位新鲜冰冻血浆可使前凝血因子活力恢复大约10%，并升高纤维蛋白原40 mg/dl。恢复止血功能不一定需要血小板，只要血小板功能正常，血小板计数＜50×109/L时方需输入血小板。每单位血小板可升高血小板计数5×109/L。新鲜冰冻血浆应持续应用至APTT和INR恢复正常。如果没有条件配血，可考虑回输自体血液。血液回收机(Cell Saver)是一种自体输血设备，能将手术中失血收集到一个抗凝血的抽吸泵里，通过离心过滤出红细胞，重新输入患者体内。在分离去除胎儿和羊水成分后，将这种自身血液回输给患者有一定效果，未发现出现感染、羊水栓塞等病例［6］。

3.2.5 插入中心静脉压测定导管、留置尿管。

3.2.6 止血

3.2.6.1 促宫缩药物治疗:一线药物为催产素和麦角新碱(我国目前没有)。研究显示，米索前列醇经直肠给药联合催产素治疗可有效控制严重子宫出血，且对温度要求不高，易于保存，适合于发展中国家使用。其他药物还有甲基前列腺素F2α制剂(欣母沛)，尽管其对控制子宫性出血效果显著，但由于价格昂贵，前列腺素F2a类似物的副作用限制了它的应用，主要有高血压、支气管痉挛和腹泻。

3.2.6.2 止血:压迫止血的方法有很多，如宫腔填塞术是一种有效的止血措施，填塞时应从宫底开始，不能留有腔隙，否则隐性出血会影响子宫收缩加重病情发展，且有一定感染的风险，目前逐渐被Rusch气球或Cook气球(消毒气球里装满盐水放置宫腔内压迫止血)所淘汰，但在一些基层医院仍在广泛应用;B-Lynch捆绑是用可吸收肠线环形闭式穿行于子宫肌层，从子宫下段越过子宫底，就像佩戴一对吊带那样压迫子宫体，从而达到压迫止血的目的［7］。

3.2.6.3 结扎双侧子宫动脉或髂内动脉:可行子宫下段附近的子宫动脉结扎来逐步阻断子宫供血。需要先分离圆韧带后打开阔韧带前后叶，其理论基础是减少子宫血流灌注压重新启动其自身的止血机制。有研究报道当结扎子宫动脉失败仍有出血时，可同时结扎卵巢血管，成功率将明显提高。此法若不奏效则需结扎骨盆血管，要避免损伤输尿管，这就要求有丰富的盆腔手术操作经验，据报道有42%～65%的机会可避免切除子宫。另外，动脉栓塞术有较好的止血效果(成功率达95%)，但需要一定的时间和特殊的设备，广泛应用受到限制［8］。

3.2.6.4 子宫切除:是治疗顽固子宫出血的最终方法，面对威胁生命的出血，不应顾虑丧失生育能力而影响实行手术，子宫切除有时不可避免。

3.2.7 低血容量性休克及DIC:均可造成急性肾功能衰竭，需严密监测肾功能及尿量变化。若尿量 ＜30 ml/h应及时补充血容量，若血容量已补足，尿量＜17 ml/h，应考虑有肾功能衰竭的可能，可给予20%甘露醇500 ml快速静脉滴注，或呋塞米20～40 mg静脉注射，必要时重复用药，通常1～2 d尿量可恢复，若经处理后尿量短期内不见增多，血尿素氮、肌酐、血钾等明显升高而二氧化碳结合力下降，提示肾功能衰竭严重，已出现尿毒症，需立即行血液透析治疗。

如果胎盘早剥并发子宫胎盘卒中的患者子宫收缩力恢复，产科出血能有效控制，产后子宫卒中的淤血创面多能逐渐吸收，可保留子宫。若因为对该病没有及时诊断并治疗，患者将失去了最佳的抢救时机，将造成不可挽回的后果，甚至危及母婴生命。因此我们不仅要对孕产妇做好宣传和指导，使其加强自身保健意识，更要对乡镇卫生院的医务工作者开展继续医学教育项目和积极响应医务工作者下乡服务的政策，不断提高其医疗技术和水平，对高危孕妇做好初步筛查，及时转诊到上级医院进一步治疗，以减少不必要的母婴发病率和病死率;同时，许多利民政策如新农合政策，使医疗资源进一步倾向于农村，农民的就医环境得到改善。我们相信，经过我们不懈的努力，胎盘早剥的发生率将进一步下降，围产期发病率和病死率将进一步改善。

1 曹泽毅主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2007.426-428.

2 Gary C，Norman FG，Kenneth JL，et al.Willian’s Obstetrics.21ed New York:The McGraw-Hill Companies，2001.501.

3 Ananth CV，Oyelese Y，Yeo L，et al.Placental abruption in the United States，1979 through 2001:tempotal trends and potential determinants.Am J Obstet Gynecol，2005，192:191-198.

4 Rath WH.Postpartum hemorrhage-update on problems of definitions and diagnosis.Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90:421-428.

5 Solomon C，Collis RE，Collins PW.Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management.Br J Anaesth，2012，109:851-863.

6 Malik S，Brooks H，Singhal T.Cell saver use in obstetrics.J Obstet Gynaecol，2010，30:826-828.

7 Diemert A，Ortmeyer G，Hollwitz B，et al.The combination of intrauterine balloon tamponade and the B-Lynchprocedure for the treatment of severe postpartum hemorrhage.Am J Obstet Gynecol，2012，206:65.e14.

8 Vegas G，Illescas T，Muoz M，et al.Selective pelvic arterial embolization in the management of obstetric hemorrhage.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，127:68-72.