神经外科昏迷患者人工气道的护理干预

董春花 师秀英

神经外科昏迷患者，常伴有舌后坠、咳嗽及吞咽反射减弱甚至消失、排痰困难，为保证患者通气，维持人体氧的需求及时行气管插管和气管切开(人工气道)，对维持呼吸道通畅和改善呼吸有重要的作用［1］。而人工气道直接向外界开放，失去了呼吸道对病原体的过滤和非特异免疫保护作用，可造成细菌向气管、支气管移行，引起下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎［2］。本文将我院护理干预措施，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科于2011年6月至2013年1月64例人工气道昏迷患者［纳人标准为气管切开或气管插管，格拉斯昏迷评分(GCS)评分＜8分］。其中男38例，女26例;年龄27～81岁，平均年龄(56±3)岁。颅脑损伤41例，颅内血肿伴脑挫伤34例，脑血管意外20例，颅内动脉瘤3例。

1.2 护理干预

1.2.1 病房管理:病室内干净整洁，温度维持在18～20℃，相对湿度维持在50% ～60%，每日定时通气时间为30 min左右，用紫外线空气消毒1次，消毒液擦洗地面桌面1次。床单位舒适，减少家陪，控制人员流动，防止交叉感染发生［3］。

1.2.2 陪护人员的培训:面临临床护士缺编的实际问题，对昏迷患者管理需要家属的协作和配合，用真诚和蔼的态度和家属进行沟通，给他们讲解有关昏迷患者人工气道的知识，建立无菌观念，保持气道通畅，避免意外发生。

1.2.3 气管插管患者的护理

1.2.3.1 气管插管位置、固定及记录:插管成功的标志:挤压呼吸囊，胸部有起伏，听诊两肺呼吸音对称。拍胸片插管位于左右支气管分叉及隆突上1～2 cm。固定、记录插管深度，经口插管者距门齿22～24 cm，外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉外露部分插管。每班测量并交班，以防插管滑入左或右支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，或对侧肺不张。或插管脱出。

1.2.3.2 插管患者口腔护理:先检查气囊压力，确定气囊无漏气，吸静气管及口腔分泌物，移除胶布，确定外露长度，取出并冲洗牙垫-，头偏向一侧开始口腔护理流程操作(2人配合，一人固定一人操作)或口腔冲洗(头偏向一侧，注入冲洗液，用负压在下方吸引，反复数次，直至口腔无异味。操作过程中牙垫置于导管一侧固定，定期更换牙垫位置，操作完毕后再次检查外露长度，双重固定并记录。

1.2.3.3 气囊管理:对长期插管者，注意将气囊压力保持在22～32 cm H2O以下。8岁以下的患儿均用无气囊的导管，以降低对气囊壁的损伤。使用测压注气仪每班应常规监测、调整气囊压力。气道分泌物吸引

1.2.4 气道湿化

1.2.4.1 气道湿化的方法:人工鼻:适用于呼吸道分泌物不多患者。定期更换。气道分泌物多且黏稠、肺部疾病引起的分泌物多慎用人工鼻;雾化加湿器:不能加温，小雾量。适用于短时间、间歇雾化;气道内间断推注:取下针头，吸气时注入，否则易被患者呼出气吹出。较繁琐且易使患者产生刺激性咳嗽使痰液纵身转移。输液管气道内持续滴注法:对气道刺激小，不易引起咳嗽，使气道始终处于湿化状态，痰液稀薄;微量泵持续泵入:注意观察调整湿化量。

1.2.4.2 湿化液的选择:5%碳酸氢钠:软化稀释痰液，对阴性杆菌具有理想的消除作用，用量大时导致组织水肿、碱中毒加重肺水肿。0.9%氯化钠溶液:0.9%氯化钠溶液不能和分泌物混合同时失水后浓缩，痰液脱水，易形成痰痂、痰栓。水分蒸发，钠离子浓缩，高渗水肿;0.45%氯化钠溶液:低渗溶液，水分蒸发后留在呼吸道内的水分渗透压符合生理要求，不易形成痰痂，痰液稀薄，为理想的湿化液，加用沐舒坦能将引流更为通常，值得推广，温度 37°，湿度 100%，200～250 ml/d，每小时3～10 ml，根据痰液分度调整湿化量。

1.2.4.3 气道冲洗:应用0.45%盐水，每次吸痰前抽吸2～5 ml于患者吸气时注入气道，注入后给予吸痰、拍背，使冲洗液与黏稠痰液震动混匀后利于吸出。可间断反复多次，但一次时间不要过长。

1.2.5 气管切开护理:气管切开术后严密观察伤口有无渗血，及时止血，避免出血对气管的压迫，渗血较少可及时更换纱布，保持切口清洁、干燥。渗血较多者通知医生，必要时拆开缝线，彻底止血，及时更换气管垫观察伤口周围有无皮下气肿、感染等。气管套管系带妥善固定，松紧适宜，松紧度以能容纳一个手指为宜。严防滑脱及移位。双腔套管每日取出、清洗、消毒 。保持气管套管通畅，及时湿化气道，及时吸痰以免出现痰痂堵塞气道。

1.2.6 有效吸痰:吸痰前先湿化气道再翻身拍背使附着于肺部周围、气管、支气管壁的痰液松动、脱落，以利于痰的吸出，吸痰时保持无菌操作一次使用一根吸痰管，手法轻柔，左右旋转，勿上下提拉，一次不超过10～15 s，负压大小在0.02～0.04 kPa，吸痰前后高浓度给氧。注意观察换着病情变化，如果患者出现面色青紫，血氧饱和度降低应停止吸痰，待好转后再吸注意观察痰液性质、量，定期痰液细菌培养。不可带负压进管吸痰冲洗液、储液瓶、玻璃接头每日消毒更换，冲洗液标注日期，冲洗液准备2瓶，注明吸前、吸后，避免感染。

2 结果

本组无1例出现痰痂堵塞气道及肺部感染等不良后果。

3 讨论

文献报道，早期气管切开可有效控制颅脑损伤后的肺部感染，降低肺部感染率，提高肺部感染的控制率［4］。但是由于气管切开使气管与外界直接相通，上呼吸道防御屏障消失，气管黏膜损伤及不正确的医疗护理操作使外界病原微生物直接进入肺部，使肺部感染机会增加［5］。因此做好对气管切开患者的护理十分重要。

由于患者气管切开后，失去了呼吸道的生理屏障和湿化功能，为保证呼吸通畅，保持氧浓度，需做到:(1)严密观察患者生命体征的变化，观察神志、瞳孔及呼吸、血压、体温、脉搏的变化。加强病房的巡视，如发现呼吸困难、呼吸增快、喘鸣等症状，经吸痰未缓解，应立即检查气管套管是否通畅，是否有痰块阻塞及压迫情况，发现异常立即通知医生及时处理。(2)保持病室内空气清新，定时通风2次/d，30 min/次。定时紫外线消毒1次/d，30 min/次，室内温度保持在21～22℃，湿度保持在50% ～60%，从而保持患者住院环境适宜。(3)加强气道湿化的管理，湿化液的温度应适宜，保持32～37℃，过低容易造成气道痉挛，使气道阻塞加重;过高容易使气道黏膜损伤。湿化方法:湿纱布覆盖气管导管口，定时更换;气管内滴药，分为间歇性滴注和持续滴注两种方法。通过我们临床观察采用微量泵持续泵入气道湿化法，湿化的效果明显优于其他气道湿化法。本组患者采用湿纱布覆盖法和微量泵持续泵入气道湿化法联合应用效果更为显著。湿化液的选择遵医嘱执行。(4)严格无菌操作，及时有效的吸痰。根据吸痰指征按需吸痰，吸痰前首先给予翻身拍背，以利于痰液的吸出;加强吸氧浓度，预防吸痰过程中缺氧。严格无菌操作一次使用一根吸痰管，手法轻柔，避免对气道的损伤增加感染机会。吸痰时间不易过长，以免影响通气换气功能加重缺氧。

总之，对昏迷患者的人工气道采取正确有效的护理措施，加强对人工气道的管理给予有效的护理干预能预防肺部感染降低并发症。可保持呼吸道通畅，有效的改善通气功能，纠正脑缺血缺氧，对防止感染和减少并发症的发生起关键作用。

1 许立民，孔磊，盘晓荣，等.气管切开患者肺部感染的病原菌分析及预防治疗.中华医院感染学杂志，2011，21:5287-5290.

2 刘莫玲，李志刚，刘红玲，等.人工气道管理的进展.中华护理杂志，2002，37:534-535.

3 孙希玲.重型颅脑损伤气管切开患者不同气道湿化方法效果研究.齐鲁护理杂志，2011，17:104-105.

4 潘新宇，周三权，周小栋，等.早期气管切开对防治重度颅脑损伤开颅术后肺部感染的作用.中华创伤杂志，2005，21:626.

5 杨迎春，王文学，卞秀芹，等.重型颅脑损伤气管切开术后护理.蚌埠医学院学报，2009，34:75-76.