创伤性腹膜后血肿38例诊治分析

郝玉芝，王利民

腹膜后血肿(retroperitoneal heamatoma，RH)是外科急症之一，常合并腹部及颅脑胸部等其他系统器官的损伤。损伤原因多为交通事故、高空坠落及挤压伤等，病情复杂，处理不当可致严重后果。2006年12月至2009年12月，我院收治RH患者共38例。现将治疗情况及结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共38例，男31例，女7例;年龄5～55岁，平均31.2岁;受伤时间30 min至5 d。其中闭合伤27例，开放伤11例。损伤原因:交通事故致伤26例，坠落伤5例，压砸伤4例，刀刺伤2例，扭伤1例。主要症状:合并休克26例(68.4%)，腹胀腹痛37例(97.4%)，腹膜刺激症状24例(63.2%)，血尿5例(13.2%)，背部肿痛20例(52.6%)，腹穿假阳性6例，CT检查阳性38例，彩超检查阳性32例。血肿部位:上腹正中部位18例，双侧肾区6例，盆腔及骶尾部6例，腹膜后广泛血肿8例。合并伤:腹部以外外损伤包括颅脑损伤3例，胸外伤7例，四肢骨折8例，骨盆损伤6例，腰椎骨折5例。腹部伤主要为:肝外伤12例，肾损伤12例，小肠损伤及肠系膜损伤2例，十二指肠伤1例，结肠伤4例，胃损伤1例，胰腺伤5例。

1.2 治疗方法 剖腹手术26例(68.4%)，血肿未行探查保守治疗12例(31.6%)。剖腹手术处理包括脾破裂8例，肝破裂修补术8例，胃肠损伤修补术10例，十二指肠、胰腺损伤修补引流10例。

2 结果

所有患者均痊愈。发生并发症8例，其中，应激溃疡1例，胆瘘1例，切口感染2例，术后出现胰瘘1例，腹腔感染2例，腹膜后感染再次清创引流1例。血肿探查后引流管平均放置5 d，日平均引流量120 ml，平均输血2.3 U，平均住院(30±12)d。

3 讨论

RH是常见急腹症，在腹部外伤中发生率13% ～44%［1］多伴其他器官及系统损伤，伤情复杂，手术指征及手术方式难以把握，处理起来有时相当棘手［2］。RH由于位置隐蔽，缺少相应特征性的体征，同时合并有其他部位及脏器的损伤，因而有一定的误诊率。临床中，应根据分区部位考虑相应脏器损伤，当患者外伤后出现以下情况需考虑RH的诊断:(1)不明原因的消化道症状，腹胀是最常见的表现，其他症状如腹痛、纳差、肠蠕动减弱等。多表现为症状重，如腹部有炎症时常见有压痛反跳痛。(2)外伤后出现血尿、腰痛、腰部皮下大面积瘀斑等。(3)各个相应部位脏器损伤。CT能明确诊断，为首选。腹部外伤常用的诊断措施为腹腔穿刺，在RH患者中常出现假阳性［3］。需要特别注意的是，部分患者可能外伤并不明显，如扛、搬重物后，患者有时不能明确说明外伤史。本组1例患者扛重物时感到腰部一过性疼痛，未予重视，2 d后出现腹部肠梗阻症状，4 d后就诊行CT检查，才确诊为RH。因此，应详细了解受伤机制、处理方式、受力点，不能忽视轻微外伤史，结合影像学动态观察，方能做出及时诊断。有研究认为［4］，血管造影术可用于腹膜后血肿的诊断，并能同时进行栓塞治疗。

对于开放伤致RH的患者，多需行探查手术。我院手术探查率为68.4%。闭合伤患者是否需手术治疗是一个较为棘手的问题，手术与否有时难以抉择，即使因为其他脏器损伤行手术治疗，术中也需再次判断是否进行血肿探查。实质上主要取决于血肿的稳定程度，即造成血肿的血管大小及脏器的合并伤，探查目的是止血及处理相应的脏器损伤。笔者认为，闭合性腹部外伤RH的探查指征有如下几点:(1)波动性血肿或不稳定性血肿;(2)腹膜后器官损伤，如十二指肠、胰腺、严重的肾挫裂伤，甚至肾损毁、结直肠伤;(3)伴下肢动脉搏动减弱或消失。对于单纯的RH(无其他器官合并伤或合并伤)不需探查处理且血液循环稳定者，保守治疗是可行的。如骨盆、脊柱骨折则可存在不同程度的RH，如骨折不需手术处理且血液循环稳定，又无双侧足背动脉、股动脉波动减弱或消失的情况下，可以进行保守治疗。本组保守治疗12例，占31.6%。RH探查后要充分合理地引流，特别对于开放伤及合并胰腺十二指肠、结直肠损伤者，更是如此，本组1例铁栅栏侧腹部刺入，探查后置引流但引流不畅，8 d后腹膜后感染，再次手术打开，彻底清创引流，经换药，历时1个月余方痊愈，教训深刻。

对于合并其他脏器损伤，治疗的关键是对于损伤程度及血肿进行性的判断。多数RH患者合并其他系统及器官损伤，由于合并伤多，出现创伤性休克，病情危重，发展迅速，在处理损伤器官的同时，不应忽视对RH的处理。根据不同部位，把RH分4个区，以便在诊治过程中对特定的器官损伤加以侧重:(1)上腹正中区。为大血管和胰肝十二指肠所在。(2)肾区。除肾及输尿管，常包含升降结肠。(3)盆腔区。多为骨盆及骶前静脉丛损伤所致。(4)联合区。为以上3个区相互联合的血肿，多为腹膜后血管破裂及腹膜后位、间位器官及脊柱骨盆骨折等造成的RH。不同区的RH，探查指征有所差别，如上腹正中区，应放宽探查指征。本组上腹部中央型损伤行血肿探查12例，应特别注意有无十二指肠及胰腺损伤，当伤及十二指肠及胰腺时，如不进行及时探查将会造成严重的后果;术中注意局灶性黄染、皂化斑的存在，必要时可从胃管注入美兰。即便探查阴性，予以适当的引流对患者亦是利大于弊。本组十二指肠及胰腺周围血肿10例均予以探查，发现十二指肠伤1例，胰腺损伤5例，术后胰瘘1例，经引流得以治愈。

术中直视下观察血肿的大小、部位、是否进行性扩大、甚至是否搏动，方能决定是否进行血肿探查。如后腹膜有破裂，当血肿稳定时，笔者认为亦应探查，清除血肿，利大于弊。

总之，RH多是全身多发伤的一部分，需要多科室协同配合。不应把RH及腹部损伤作为局部的病变来处理，必须从整体出发，通盘考虑，合理处理创伤所带来的各种问题。在处理过程中，动态观察病情，关注生命体征，做到“个体化”处理方能取得良好效果。

［1］Goins WA.Retroperitoneal hematoma after blunt trauma［J］.Surg Gymecol Obstet，2000，17(4):281.

［2］Bageacu S，Kaczmaek D，Porcheron J.Management of traumatic retroperitoneal hematoma［J］.J Chir(Paris)，2004，141(4):243-249.

［3］范先明，张利平，李霞，等.创伤性腹膜后血肿误行剖腹探查46例分析［J］.中国误诊学杂志，2003，3(1):21.

［4］丁忠阳，徐进宁，黄国忠，等.血管造影术在腹膜后血肿诊断和治疗中的应用［J］.山东医药，2010，50(2):87-88.

(本文编辑:王映红)