章勤治疗卵巢储备功能下降的临床经验

黄 芸 指导 章 勤

（浙江中医药大学第三临床医学院·杭州 310053）

卵巢储备功能下降(DecreasingovarianStore，DOS)为皮质区内的卵泡内卵母细胞储存的质量和数量下降，导致女性生育能力减弱及性激素缺乏，进一步可发展为卵巢早衰(premature。varianfailure，POF)。卵巢储备功能低下者卵巢对促性腺激素的反应性差，无成熟卵泡发育，或获得成熟卵泡数减少，或获得卵子的质量较差，导致辅助生育技术的临床妊娠率低。临床可表现为不孕、月经周期紊乱、月经量少、功能失调性子宫出血等。实验室检查为：月经周期第2～4天8IU/L＜FSH＜40IU/L，FSH／LH≥2.5，阴道B超检查提示：早卵泡期卵巢体积≤3cm3，或窦状卵泡数＜4个。

中医古籍记载中无卵巢储备功能下降的病名，根据其临床表现可归属于“月经先期”、“月经过少”、“月经后期”、“血枯”、“闭经”、“不孕”、“断经前后诸证”等范畴。导师章勤主任中医师，系杭州市名中医，全国第二批名老中医药专家何少山的学术经验继承人。亦曾跟师于夏桂成、朱南孙两大名老中医，深得各家学术要旨。行医近30年，擅长治疗月经病、盆腔炎、更年期综合症、不孕症等妇科疾病。笔者有幸跟随导师学习,现将章老师治疗卵巢储备功能下降的经验总结如下：

1 病因病机

肾藏精,主生殖。精气是人体生长发育及各种功能活动的物质基础。精藏于肾，依赖于肾气的贮藏作用和施泄作用发挥其主生殖的生理功能。《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下,故有子；……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”月经来潮而有子至月经闭绝，形坏而无子,正好是妇女一生卵巢功能演变的写照。天癸使任脉所司的精、血、津液旺盛，并使冲脉在其作用下，广聚脏腑之血而血盛，血海满盈，月经来潮。天癸成熟，任通冲盛，适时和合，摄精成孕。而天癸来源于先天之精，藏之于肾，随肾气的虚衰而竭止，可以说肾为天癸之源。肾也为气血之根，正如《冯氏锦囊秘录》云：“气之根，肾中之真阳也；血之根，肾中之真阴也。”妇女一生以血为用，卵巢功能的实现以气血充盛为前提。因此肾与女性卵巢生理功能密切相关,主宰着女性生殖机能的发育、旺盛与衰退。肾精亏耗，癸水不足，发为此病。

肝藏血，主疏泄，肝血在肝气疏泄作用下，下注冲脉，司血海之定期蓄盈。肝肾同居下焦，乙癸同源,精血同源互生。肝与肾一开一合共同调节子宫。肝喜调达恶抑郁，临床上多见年纪尚轻或有生育要求的卵巢储备功能下降的患者，因患有此病，精神焦虑紧张，甚至消极绝望。情致抑郁不舒导致气机逆乱，升降失常，肝的疏泄功能不及，气机郁滞不畅。肝气郁结，疏泄失司，充任失调，血海蓄溢失常。肝肾同源,本病肾虚为本，“水不涵木”,则肝肾阴虚。阴不敛阳则肝阳上亢。肝郁化火，气火可上炎，亦可横犯脾土。肝郁化火，热扰冲任，反而更加损耗肾阴癸水。脾主运化，为后天之本，气血生化之源。脾又统血，具有固摄胞宫之权。脾运化的水谷精微资助先天肾阴癸水，若脾胃损伤，化源不足，可致肾阴更虚。肾为元阳,肾阳亏虚，脾失肾阳之温煦,可导致脾肾阳虚。心主血脉，心气推动血液在经脉内运行，且心气下通于肾，心肾相交，才致血脉流畅。心失肾阴之上承,心火上炎，心气不降，水火失济，胞脉痹阻。正如《校注妇人良方》云：“积想在心，思虑过度，多致劳损……女子则月水先闭。”

章老师认为卵巢储备功能下降肾精亏耗，癸水不足是根本，肝、脾、心功能失调与已亏之肾精相互作用，相互影响。近来，卵巢储备功能下降发病率高且患者越来越呈低龄化，这些无不与现代社会的节奏加快，女性社会地位的提升，压力增加；不良的生活作息及饮食习惯；环境污染和物理、化学刺激等因素有关。

2 治疗经验

2.1 肾虚为病之根本，补肾填精为大法

肾精亏虚，癸水不足为本病的根本原因，因此补肾填精，使衰竭之天癸渐渐充复是治疗的基本方法。肾精可分为肾阴和肾阳,肾阴亏虚,精血不足，血海空虚不能按时满盈,则月经后期、经来涩少、闭经；而肾阳亏虚,命门火衰，血失温运而致血行不畅,淤血内蕴,胞脉闭阻，同样可见月经后期、经来涩少、闭经，不孕。肾阴肾阳相互依存，阴损可以及阳，阳损可以及阴，病程日久，往往可导致肾阴阳两虚。章老师组方遵从“善补阳者，必于阴中求阳；善补阴者，必于阳中求阴”，将补肾壮阳药与滋肾养阴药同用，更喜用能够平补阴阳之药物，而奏“壮水之主以制阳光，益火之源以消阴翳”之效。如仙灵脾、杜仲善补肾阳，巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、山茱萸平补肾阴肾阳，质润而不燥，助肾阳亦能补益精血。再加石斛、天冬、玉竹滋养肾阴，降虚火,清虚热。卵巢储备下降的患者多易有潮热汗出，心烦等类似绝经前后的症状，配伍柏子仁、淮小麦、绿梅花宁心敛汗除烦。精血同源，再加四物汤补血养肝，和血调经。若患者月经量少，可加黄精、制首乌补益精血，使任通充盛，血海充盈。补虚药性多属“静”，且一些药味偏滋腻，大量运用时恐伤脾胃，有碍脾之运化。章老师常于方中适当配伍理气、活血药，如砂仁、香附、郁金、丹参等，动静结合，以补为主，补中有泻，可使全方补而不滞，滋而不腻。章老师也非常注重结合药理用药在辨证基础上常加用紫河车、葛根等具有雌激素样作用的药物。

2.2 顺应周期分时治疗，顾护心、肝、脾功能

女性生殖生理过程中肾阴阳消长、气血盈亏呈规律性变化。治疗该疾病时也应遵循气血阴阳的变化规律，对各个时期分期治疗。经后期血海空虚渐复，呈阴长状态，此时应滋肾益阴养血，使精血充盈，阴血渐复，促进卵泡发育。常用药物：当归、白芍、熟地、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、天冬、玉竹、山茱萸、制首乌。章老师认为此期虽然为阴长期，重阴必转阳，因此经后期又可分期，后半期续接经间期，可稍加大补肾阳药用量，以利阴阳转化。总的来说此期促进卵泡发育成熟是首要目的，可重用覆盆子、桑椹,两者甘酸收涩,能收摄耗散之阴气而生精,能补五脏之阴而益精气。此期亦可加淮山药、白术、陈皮等健脾药物，与补肝肾药物共奏肝、脾、肾同补之效，脾健则气血生化有缘，后天之精得以充养。经间期是重阴转阳、阴盛阳动之际，治宜激发兴奋肾阳，疏通冲任血气，以利于卵子排出。章老师认为，肝经夹阴器，上小腹，布于胁肋部，其循行部位恰对应女性内外生殖器分布。另外此期阴阳转化，更依赖于心肾相交，心火下降以暖肾水，肾水上济以清心火，上下相资，阴阳和调。因此肝经气血和畅，心肾水火既济，阴阳才得以转化平稳，卵泡才能顺利排出。治疗上可佐疏肝解郁药物，养心安神类药物，如荆芥、五灵脂、绿梅花、柏子仁、莲子心等。经前期，阴盛阳生渐至重阳，至重阳状态时阴阳俱盛。治疗应维持阴阳的相对平衡，宜阴中求阳，温肾暖宫佐滋肾益阴之药。药用：鹿角霜、仙灵脾、杜仲、肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、桑寄生、葛根、淮牛膝。卵巢储备功能下降患者初期多有月经提前，可加用黄芪补气升提；基础体温升高不著，素体畏寒怕冷，肾阳亏虚明显的患者，可加仙茅、紫石英；行经期，子宫血海由满而溢，重阳转阴，应活血调经，使子宫排血顺畅，为下一个月经周期做准备。章老师多用桃红四物汤为底方，酌加泽兰、益母草、马鞭草、透骨草、川牛膝等活血通经药物。若肝阳上亢，证见头晕头痛，目眩,耳鸣，心烦易怒。可加钩藤、天麻平抑肝阳，肝郁化火，热象重时可加山栀、丹皮清热除烦。夜寐不安，失眠健忘，可加酸枣仁、合欢皮、夜交藤、柏子仁等养心安神。

2.3 中西医结合治疗，注重心理疏导

西医对卵巢储备功能下降的病因尚不明确，认为其主要与心理因素、环境污染、感染因素、月经不规律史、初潮早、生活习惯不良、遗传及手术史密切相关。主要以雌孕激素序贯疗法为主要治疗手段。临床有生育要求的年轻患者，需长期激素替代治疗，势必会带来一定副作用，而单用中药见效缓慢，章老师提倡中西合用，以西药建立周期，中药配合治病之根本，补虚之不足，缩短西药的疗程。此类患者章师认为不宜轻易促排卵助孕，应待FSH在基本正常再行促排卵治疗。章老师在治疗过程中注重现代“以人为本”的医患沟通模式。她认为去除原发病因之外，还要做到乐于倾听患者之忧虑，疏导患者的不良情绪，解答患者疑问。只有这样患者才会配合医生治疗，达到良好的治疗效果。

3 验案举例

陈某某,女，39岁，2013年02月01日第一次就诊。患者曾于2006年顺产1男婴，近1年半来试孕，未再孕。曾行HSG，结果示：双侧输卵管通而不畅。双侧输卵管插管通液术后双侧输卵管通畅。月经23-26日一行，经量偏少。曾于月经第3天测生殖激素：FSH13.38IU/L、LH5.62IU/L E232.63pg/L。末次月经2013年1月29日,超前5天,经量少,色黯红。舌质红苔薄,脉细。证属肝肾阴虚，治拟补肾填精，养血安冲。处方当归15g，川芎10g，炒白芍10g，生地15g，丹参15g，砂仁3g，香附10g，郁金10g，仙灵脾10g，肉苁蓉15g，菟丝子15g，巴戟天12g，泽兰10g，生甘草5g，制首乌10g，覆盆子20g，葛根30g，绿梅花6g，天冬10g，共10剂。每日1剂,水煎服。另加用中成药“坤泰胶囊”。

2月15日二诊，1月31日复查生殖激素：FSH 18.82IU/L、LH 9.61IU/L E232.60pg/L。患者自诉夜间潮热较甚,舌黯红苔薄,脉细。证属肝肾阴虚,虚阳外越。治拟补肾填精，滋阴敛阳。处方当归15g，川芎10g，炒白芍10g，生地15g，丹参15g，砂仁3g，香附10g，郁金10g，仙灵脾10g，菟丝子15g，泽兰10g，生甘草5g，制首乌10g，葛根30g，炒玉竹12g，天冬10g，共10剂。患者月经周期多提前，章老师考虑到患者下周期月经来潮时尚未复诊，因此另附一处方予患者嘱其于月经来潮时服用。治拟补肾活血。处方：当归15g，川芎10g，炒白芍10g，丹参15g，砂仁3g，香附10g，郁金10g，仙灵脾10g，菟丝子15g，泽兰10g，生甘草5g，淮牛膝15g，陈皮5g，透骨草15g，马鞭草15g，共5剂。

以上述方法调理2月，患者潮热汗出症状有所缓解，月经量较前增多。4月测生殖激素：FSH 8.13IU/L，5月复查：FSH 7.94IU/L、LH 3.3IU/L E238.59pg/L。FSH水平较初诊时有明显下降。考虑患者输卵管曾有炎症，故在原法基础上，加用红藤、丝瓜络等清热通络，如此治疗3月，于2013年08月告孕，经检查为宫内孕。