阴式子宫切除手术治疗子宫肌瘤100例

郭彦燕 李淑娟

(河北省万全县中医院妇产科，河北 万全 076250)

近年来，随着微创手术的发展及手术器械的不断创新，经阴道手术治疗子宫疾病越来越受到妇科医生的青睐，但由于手术视野小，手术技巧及麻醉要求高，目前还不能普遍开展。2009—2013年，我们应用阴式子宫切除手术治疗子宫肌瘤100例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组100例均为我院妇科择期手术患者，年龄40～56岁，平均(45.5 ±1.5)岁;有手术史(如剖宫产、绝育术)38例;多发性子宫肌瘤78例，单发性子宫肌瘤22例。

1.2 诊断、纳入及排除标准 参照《妇产科学》［1］中子宫肌瘤的诊断标准。纳入标准:子宫活动好，无明显粘连，无明显附件包块。排除标准:子宫恶性肿瘤。

1.3 手术方法 麻醉均采用腰麻(蛛网膜下腔麻醉和脊椎麻醉)及腰硬联合麻醉(腰麻联合硬膜外麻醉)。常规手术操作，患者取膀胱截石位，患者臀部超出手术台边缘10 cm，于膀胱宫颈附着点上0.5 cm处环形切开阴道前壁，锐+钝性分离膀胱宫颈间隙、子宫直肠间隙，达膀胱腹膜反折处、子宫直肠窝处，紧贴宫颈剪断双侧骶韧带、主韧带，不缝扎，打开前腹膜，触摸子宫大小、肌瘤部位及双附件情况，盆底是否黏连，于子宫峡部钳夹切断双侧子宫血管，上推，送至阔韧带无血管处再次结扎，阴道拉钩暴露卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，钳夹切断，双重缝扎，取出子宫后，再次结扎子宫动静脉残端，1号肠线两个半荷包缝合前后腹膜及阴道残端。阴道内置碘伏纱布，24 h后取出。留置导尿管。

1.4 手术注意事项

1.4.1 手术关键是环形切开阴道壁宫颈附着处的黏膜，于膀胱宫颈附着点上约0.5 cm横行切口，深达筋膜，过程中紧贴宫颈锐性分离，沿膀胱宫颈间隙，剪断膀胱宫颈韧带，以远离输尿管，减少膀胱损伤。要充分剪开阔韧带前、后叶，这样可以使子宫松动，易于娩出。

1.4.2 未合并原发性高血压的患者，可给予1∶20万的肾上腺素盐水于子宫两旁注入，一侧10 mL，边注射边退针，起到减少出血、止血的作用。并通知麻醉师注意观察患者的心率及血压变化。本术式一般是结扎而不是缝扎，因为结扎哪怕是周围输尿管带着一点，3 d后线就松了，可避免不必要的损伤。

1.4.3 术中大肌瘤经后穹窿翻出困难者，可先行宫颈切除，宫体可行粉碎术，分次取出，碎瘤的时候手术刀向着子宫方向，可降低阴道及膀胱损伤的风险。

1.4.4 阴道残端两个半荷包缝合，避免缝合过于紧密，第1针从阴道黏膜面到腹膜面，第2针从腹膜面到阴道黏膜面缝合，最后1针也是从阴道黏膜面到腹膜面，一般一边缝5～6针，不留死腔，减少膀胱后直肠前血肿形成，并且将两侧宫角的残端缝合在阴道残端上对阴道顶端起牵拉作用，减少阴道顶端脱垂，患者术后复查阴道深度较好。

1.4.5 严格防止切口感染，术前2 d行阴道冲洗，每日1次，甲硝唑片2片阴道置入，围手术期使用抗生素。

1.4.6 对于有合并症的患者，如长期慢性咳嗽、习惯性便秘、糖尿病，要在全身状况改善后或腹内高压因素解除后再择期手术。

2 结果

本组100例均获治愈。手术时间45～80 min，平均(60.0±9.5)min。术中术后情况:阴式子宫切除术 100例均获成功，术中出血量100～300 mL，无膀胱或直肠损伤，无中转开腹，术后无残端出血及血肿发生，术后常规留置尿管48 h，均可自行排尿，术后第1 d肛门自动排气，术后6 h进半流质饮食，术后24 h均可下床活动，术后3 d体温升高达38℃以上者5例，术后平均住院(6.0±1.5)d。术后1个月随访:阴道少量出血者3例，阴道残端息肉增生者5例。

3 讨论

3.1 阴式子宫切除手术，不需要使用特殊手术器械，避免了开腹手术的腹部切口，腹壁无瘢痕，腹腔干扰少。术后疼痛较轻，手术创伤小，更符合微创观念，具有患者起床活动早、出现肠胀气少、进食早、术后机体恢复快、住院时间短、副反应及并发症少、患者乐于接受等腹式手术所不具有的优点，充分显示了微创手术的特点。

3.2 阴式子宫切除手术主要为主、骶韧带直接剪开，不缝扎，暴露子宫动脉主干，结扎切断，扩大了手术视野，提高了手术的安全性，简便了手术方法，取得了很好的效果。采取先行宫颈切除，宫体对半纵行切开，子宫挖核术或肌瘤剔除术等子宫碎解方法，缩小子宫体积，使大子宫也能经阴道切除。

3.3 阴式子宫切除手术的并发症包括术中周围脏器损伤及出血，术后主要韧带或创面出血及感染等，但相比之下较腹腔镜子宫切除术和腹式子宫切除术低［2］。我们体会到，术前必须严格掌握手术适应证，对于经阴道手术风险高的患者不应勉强经阴道手术。术者要有丰富的手术经验，掌握局部解剖，术中患者取膀胱截石位，患者臀部超出手术台边缘10 cm，两腿充分外展固定，暴露手术野。麻醉选择腰麻或腰硬联合麻醉，使盆底肌肉放松，有利手术操作。手术结束前严格止血，必要时留置阴道引流管，术后24 h拔出，以便观察术后出血量，及时发现内出血。

3.4 伴随着阴式子宫切除手术操作技术的熟练，患者有下腹部手术史包括剖宫产史也可以行本手术进行治疗。本研究中的100例患者中有手术史者38例，盆腔内有陈旧性粘连，分离膀胱子宫反折时难度大，使手术时间延长，但取得了较好的治疗效果。盆腔粘连严重、巨大子宫肌瘤及恶性肿瘤仍为手术禁忌。

在提倡微创手术的今天，在术者手术技巧不断提高及严格掌握适应证的前提下经阴道切除子宫将成为一种优先考虑的手术方式。

［1］乐杰.妇产科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2006:64.

［2］柳晓春，黄晓斌.经阴道子宫手术常见并发症的防治［J］.实用妇产科杂志，2007，23(1):10-11.