急性心肌梗死再灌注心律失常的护理研究进展

石守银 张 茹 钟雪莲 邢风梅

(河北省唐山市人民医院护理部，河北 唐山 063000)

1 河北省唐山市人民医院心内科，河北唐山 063000

2 河北联合大学护理学院，河北 唐山063000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是威胁人类健康和引起死亡的主要疾病之一，为冠心病最严重的类型。近年来随着再灌注治疗在AMI中的广泛应用，包括静脉溶栓或经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)，使大量濒死心肌早期获得挽救，缩小梗死面积、缩短病程，预后明显改善。但再灌注后重新获氧的心肌会由于多种机制导致额外的损伤，即再灌注损伤(myocardial ischemia reperfusion injury，MIRI)，并引起再灌注心律失常(reperfusion arrthymia，RA)，严重的RA如不及时发现和处理，抢救将前功尽弃。兹就AMI患者静脉溶栓或急诊PCI发生RA的相关因素、特点、护理等研究进展综述如下。

1 RA的概述

AMI经扩血管、溶栓或 PCI等治疗后胸痛症状缓解、ST段迅速回落而骤然出现明显增多的、一过性的心律失常可诊断为RA。RA多发生于冠脉再通瞬间或2 h内［1］，且RA发生必需再灌注区存在功能可恢复的心肌［2］。成功的再灌注可减少心肌坏死，缩小梗死面积，降低病死率，提高存活率，再灌注本身又可产生再灌注心肌损伤，发生RA。RA的出现是相关冠脉再通的重要间接指标之一［3］。

2 RA的类型及发病机制

国外报道RA的发生率为30%～85%不等［4-7］。RA可表现为多种形式的心律失常，一般分为快速型心律失常及缓慢型心律失常，快速型心律失常包括加速性室性自主心律、一过性窦性心动过速、短阵室性心动过速(以下简称室动)或心室颤动(以下简称室颤)，缓慢型心律失常包括窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞。单纯的快速心律失常有助于患者血压的稳定，预后较好。但室速或室颤、严重房室传导阻滞等恶性心律失常的致死率极高，应引起护士的高度重视。RA的发生机制目前认为与钙超载、氧自由基增多，中性粒细胞被激活及微血管损伤，儿茶酚胺增多致心肌的自律性增高，再灌注后缺血区室颤阈下降，不应期缩短易发生折返机制有关［8］。

3 RA发生的相关因素及护理措施

3.1 梗死前心绞痛 国外有文献报道，梗死前心绞痛可维持缺血心肌组织微循环结构及功能的完整性。有梗死前心绞痛的患者不易发生RA，可能是由于梗死前心绞痛导致心肌缺血预适应的产生［9］。很多研究显示，缺血预适应能预防RA的发生［10］。对于梗死前无心绞痛特别是无冠心病史的患者，年轻患者居多，对疾病的认知较差，护士尤其要警惕RA的发生。

3.2年龄年龄与RA发生的相关性研究，国内外报道结果不一。有研究报道RA的发生与年龄相关［11-12］;也有报道指出年龄对RA的发生无明显影响［13］。年轻患者多无梗死前心绞痛，但多有吸烟史、原发性高血压及冠心病家族史;老年患者多有梗死前心绞痛、高脂血症、原发性高血压及冠心病史。护士对于年轻患者及老年患者均应高度重视，对于年轻患者尤其是初发心绞痛、首次心肌梗死患者应格外关注，在静脉溶栓或急诊PCI过程中密切观察心电监护的变化，关注有无RA的发生。

3.3 血糖 国外文献报道，高血糖可能与再灌注损伤有关［14］。在鼠心脏，糖尿病血液可通过增加白细胞与毛细血管的黏附性及自由基的产生增强心肌再灌注损伤。胞外高血糖可增加血管平滑肌细胞及心肌细胞内钙离子浓度，且高血糖对心肌存在直接损伤作用［15］。护士在再灌注治疗前评估患者时，要关注血糖的变化，即使患者无糖尿病史，血糖增高时要注意有发生RA的可能性。

3.4 心理状态 AMI起病急，病情重，患者具有复杂的心理反应。患者由于心前区剧痛，临床表现有濒死感，易导致紧张、焦虑、恐惧［16］。在心肌缺血的基础上，交感神经活动性增高，可触发恶性心律失常［17］。所以护士做好患者的心理护理很重要，要向患者传达对治疗有正面影响的信息，缓解其紧张、焦虑、恐惧等情绪，从而平静地接受溶栓或PCI手术，杜绝精神因素引起的交感神经兴奋，减少 RA的发生。

3.5 低血压 低血压与RA有一定的相关性，低血压多发生在RA之前，特别是右冠状动脉血流恢复后［18］。PCI引起的心率减慢、反射性低血压等并发症发生迅速，如不及时抢救后果极为严重。因此，护士应密切观察患者血压的变化。如血压持续下降至正常值以下，或原有高血压患者血压下降原水平的20%时，应及时通知医生，采取相应措施。

3.6 发病至血管再通时间 有研究表明，缺血时间过短、心肌损伤不明显，缺血时间过长、心肌丧失电活动，均不易发生RA［19］。短时间缺血后再灌注发生心律失常的机会远多于长时间缺血后再灌注。同时再灌注越早越容易发生致命性心律失常如室颤［20］。急性心肌梗死后6 h内行静脉溶栓治疗或急诊PCI治疗者，RA的发生率明显高于6～12 h内者［21-22］。护士要做好患者的评估，尤其是胸痛症状开始的时间。对患者行再灌注治疗后应加强心电监护，特别是当患者胸痛症状缓解、ST段开始下降时，更应严密监测心电监护的动态变化，警惕 RA的发生。

3.7 手术持续时间 急诊 PCI手术过程中术者操作定位时间过长(如导管定位困难)，导管刺激心肌，会引起严重心律失常［23］。RA多发生于指引导丝穿过闭塞处或球囊扩张后冠状动脉再灌注时。手术时间过长的原因除术者操作的熟练程度外，患者由于消毒皮肤肢体暴露而感觉冷，引起血管收缩;患者由于紧张、恐惧引起交感神经兴奋而导致血管收缩，以上均能增加术者穿刺的难度。故导管室护士应创造良好的室内环境，消毒皮肤及穿刺时保持室温在28～29℃，使患者感到舒适;同时多与患者交谈，分散其注意力，消除紧张、恐惧等不良情绪，尽量缩短操作时间。

3.8 动脉压力波形 动脉压力监测技术是通过血流动力学的模型，将血流与动脉压力联系起来，血管阻力与顺应性直接影响心脏泵血功能的有效性［24］。动脉压力波形改变常在严重心律失常之前出现，因此护士密切观察压力变化并及时处理，可避免严重心律失常的发生。介入术中冠脉再通时易发生RA，术中球囊扩张或支架植入后2 min之内，可出现动脉压力降低。持续动脉内压力监测时，发现血压波形振幅降低伴波幅上升和下降的速度减慢，应鼓励患者用力咳嗽，以便改善冠状动脉血流灌注。

3.9 梗死的范围 有研究发现，多支血管病变者RA的发生率高于单支血管病变者［14，22］。血管完全闭塞、无侧支循环者RA的发生率高［25］。多支血管病变、病变血管血流TIMI 0级的患者一般临床症状较重，病情凶险，易发生并发症，且预后差。护士应对此类患者随时做好抢救准备，将临时起搏器及起搏电极、除颤器、抢救车等备于手术床旁，微量泵、气管插管、呼吸气囊置于易取处;备齐各种抢救药及抗心律失常药如肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、多巴胺、硝酸甘油等。

3.10 不同梗死部位 急性前壁梗死易发生快速型心律失常，下壁梗死易发生缓慢型心律失常［26-27］。另有研究表明，下壁梗死是再灌注损伤的独立危险因子［28］。针对不同部位的心肌梗死，护士应迅速做好相应的抢救准备。前壁心肌梗死RA多为室性快速心律失常，应备好除颤仪，准备必要的急救药物如利多卡因、胺碘酮等，保证液路通畅;急性下、后壁心肌梗死RA多为缓慢性心律失常，除应备好血管活性药物阿托品、多巴胺等外，还应做好心肺复苏、主动脉球囊反搏、临时心脏起搏的准备。

小 结RA是急性心肌梗死静脉溶栓或急诊PCI治疗时的紧急突发事件，也是冠脉再通的间接指标之一。护士如不尽早发现并及时处理，往往会危及患者生命。因此，护士应提高对RA的认识，掌握其特点及影响因素，重视对RA的早期预测和防治，降低RA带来的危害，提高急性心肌梗死患者的抢救成功率。

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