膀胱破裂临床诊疗研究

张春宇 陶然 罗功唐 杨金强 赵跃华

自2004年1月至2013年6月，我院共诊治膀胱破裂23例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例患者，男18例，女5例;年龄18～83岁，平均50.2岁。病程:12 h内20例，12～24 h2例，24～48 h1例。损伤原因:医源性损伤10例，其中3例为经尿道前列腺切除术(TURP)后，3例为经尿道膀胱肿瘤切除术(TUR-BT)后，2例为经尿道膀胱结石气压弹道碎石+TURP术后，子宫全切、剖宫产手术损伤各1例;塌方压伤5例;醉酒后3例;踢伤2例;高处跌落伤1例;锐器刺伤1例;病理性膀胱自发性破裂1例。损伤类型:腹膜内型11例，腹膜外型11例，混合型1例;闭合性损伤11例，开放性损伤2例，医源性损伤10例。合并症:骨盆骨折5例，腰椎骨折4例，肋骨骨折4例，头皮裂伤4例，小肠损伤2例，直肠损伤1例，四肢骨折1例，臀大肌部分断裂1例，尿道断裂并前列腺挫裂伤1例，慢性阑尾炎急性单纯性发作1例，其中休克4例，输血6例。

1.2 诊断方法 本组导尿表现血性尿液12例;膀胱注水试验6例中5例阳性;膀胱造影2例均为阳性;诊断性腹腔穿刺10例中8例阳性;B超检查12例，诊断腹腔积液、盆腔积液共9例，膀胱出血1例;CT检查8例，6例诊断膀胱破裂，2例示膀胱出血;妇科、产科开放手术致膀胱破裂各1例，术中确诊;经尿道内镜下治疗致膀胱破裂8例，经膀胱镜确诊。

1.3 治疗方法 12例行手术治疗，其中闭合性9例、开放性1例、医源性2例;行膀胱修补+膀胱造瘘+留置导尿管5例，行膀胱修补+留置导尿管7例。11例行非手术治疗，其中闭合性2例、开放性1例、经尿道内镜下治疗造成医源性膀胱破裂8例;腹膜内膀胱破裂4例，行腹腔穿刺置管引流+留置膀胱穿刺造瘘+留置导尿管3例，行腹腔穿刺置管引流+留置导尿管1例;腹膜外膀胱破裂7例，留置膀胱穿刺造瘘+导尿管2例，单纯留置导尿管5例。

2 结果

本组经手术治疗12例，非手术治疗11例，均痊愈，无任何手术并发症。提示本组膀胱破裂的诊疗方法疗效满意，很有实用价值。

3 讨论

3.1 膀胱破裂的分类与损伤原因 膀胱破裂大多发生于膀胱充盈时，如下腹部受到外力作用有可能导致膀胱破裂。空虚的膀胱位于骨盆深处，除骨盆骨折或贯通伤外，一般不易受损伤。膀胱破裂在临床上可分为腹膜内型、腹膜外型和混合型［1］。本组腹膜内型11例，腹膜外型11例，混合型1例;合并骨盆骨折5例，其中腹膜外型3例，腹膜内型2例。根据致伤原因分为外伤性膀胱破裂、医源性膀胱破裂、自发性膀胱破裂和锐器所致的膀胱穿通伤，其中外伤性膀胱破裂是一种最为常见的类型［2］。

本组外伤性膀胱破裂9例(其中醉酒后跌伤1例)，占39.1%。其中闭合性腹部外伤所致膀胱破裂5例，3例为单纯腹部外伤，2例为复合伤，经手术证实均为腹膜内膀胱破裂，膀胱破口均位于顶部。3例单纯腹部外伤所致膀胱破裂，膀胱破口均为线状，长度6～8cm，平均7.3cm。2例复合伤患者，术中证实为膀胱挫裂伤，破口均为不规则线状，长度1～2cm，平均1.6cm。

本组医源性膀胱破裂10例，占43.5%，其中腹膜外型6例，腹膜内型4例。妇科子宫全切、产科剖宫产开放手术误伤致膀胱破裂各1例;经尿道内镜下治疗致膀胱破裂8例，腹膜内型、外型各4例，在膀胱镜下观察膀胱破口均为孔洞状或裂隙状，长径均小于1.0cm。随着经尿道的各种腔内微创手术、腹腔镜手术的普遍应用，医源性膀胱破裂的发生也逐渐增多，越来越常见。我们认为最主要原因是:对解剖结构不熟悉，责任心不强，泌尿外科腔内操作，误诊、误伤。

自发性膀胱破裂临床相对少见，多见于病理性膀胱。其病因有以下几个方面:(1)膀胱壁本身病变:如结核、肿瘤、膀胱憩室、放射性膀胱炎、化学治疗药物所致膀胱炎等。(2)机械性梗阻即膀胱出口以下部位梗阻:如前列腺良性增生、恶性肿瘤、膀胱结石、尿道狭窄等。(3)动力性因素即神经源性膀胱:如骶椎裂、脑血管病后遗症等。本组1例自发性膀胱破裂，术中证实为膀胱侧壁憩室破裂，合并前列腺增生、膀胱结石，为腹膜外膀胱破裂，膀胱破口为星状，长径约3cm。醉酒后膀胱破裂是自发性膀胱破裂的一种特殊类型。本组醉酒后膀胱破裂3例，经手术证实2例为腹膜内型，1例为混合型，破裂口均为线状，长度6～8cm，平均6.7cm。破裂口的形状与长度估计与膀胱容量张力和诱因作用大小有关［3］。

枪弹、利刃所致开放性膀胱损伤，平时较少见，多合并其他脏器损伤。本组开放性膀胱损伤2例，1例为左臀部锐器刺伤所致膀胱穿通伤，1例为沙石砸伤会阴部所致复合伤，均为腹膜外膀胱破裂。本组资料显示闭合性腹部外伤所致膀胱破裂及醉酒后膀胱破裂多为腹膜内膀胱破裂，开放性损伤多为腹膜外膀胱破裂。

3.2 膀胱破裂的诊断 膀胱破裂的诊断根据有无外伤史、手术史及临床症状、体征，结合导尿、膀胱注水试验、B超、CT、膀胱造影等检查，一般都可明确诊断。对单一行膀胱注水试验或B超诊断不明确患者可采取将膀胱注水试验与腹穿或耻骨后穿刺相结合，膀胱注水试验与B超检查结合，必要时可在生理盐水中加入美兰。本组2例复合伤患者，急诊剖腹探查术中，采用生理盐水中加入美蓝行膀胱注水试验确诊为膀胱挫裂伤。另外膀胱造影也是诊断膀胱破裂最有价值的方法。膀胱造影检查确诊率可达85% ～100%，是诊断膀胱破裂的可靠方法［4］。本组2例膀胱造影均为阳性，确诊率100%。对于合并尿道断裂及复合伤患者可行CT检查。CT检查能确定膀胱破裂口的位置及大小，尤其是合并尿道断裂导尿管插入困难者，更显示其优越性［5］。本组CT检查8例，6例诊断膀胱破裂，2例示膀胱出血。此外，不典型的膀胱破裂CT中发现的“哨兵样”血块征将有助于诊断［6］。膀胱镜检查适合于症状轻、状态好的患者，因其有创，不作为常规检查，但对于经尿道内镜下治疗导致的膀胱破裂，术中即可经膀胱镜诊断，必要时可结合B超确诊。

3.3 膀胱破裂的治疗 膀胱破裂的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗简单易行，又可避免手术产生的各种并发症，缩短疗程，达到早期治愈，但应严格选择适应症。本组2例闭合性损伤所致腹膜外膀胱破裂，合并稳定性骨盆骨折;1例左臀部锐器伤所致腹膜外膀胱破裂，行清创及臀大肌肌肉吻合后;均采用单纯留置F20－22双腔导尿管引流并抗感染及对症解痉止痛治疗而痊愈。8例经尿道腔镜下治疗所致医源性膀胱破裂，其中3例是膀胱肿瘤患者，侧壁2例，后顶部1例，行TUR－BT，都是在切除膀胱肿瘤完毕后，切取深层组织时并发闭孔神经反射，导致腹膜外膀胱破裂2例，腹膜内膀胱破裂1例;余5例是前列腺增生患者，行TURP切除膀胱颈部过深致腹膜外膀胱破裂2例，1例因TURP术中突发剧烈咳嗽致腹膜内膀胱破裂，2例合并膀胱结石行经尿道膀胱气压弹道碎石+TURP，术中损伤膀胱，术后反复冲洗膀胱内组织致腹膜内膀胱破裂。在膀胱镜下见膀胱裂口均较小，且进入腹腔的为无菌冲洗液，均采用非手术方法治疗。对于腹膜内膀胱破裂，我们采用经皮穿刺置入7F中心静脉导管引流腹腔积液并留置F20-22三腔导尿管，术后1～2 d拔除腹腔引流管，有膀胱穿刺造瘘管的术后2～3 d拔除，导尿管留置10～14 d拔除;对于腹膜外膀胱破裂，本组均无腹腔大量积液，仅单纯留置导尿管，有膀胱穿刺造瘘管的术后2～3 d拔除，尿管留置10～14 d拔除。本组11例行非手术治疗，获得成功。我们认为其适应证为:(1)膀胱裂口小，无明显出血，无肠疝;(2)伤后不超过12 h就诊者;(3)能放置导尿管引流，无尿路感染;(4)无其他需要手术探查的并发症。我们采用的具体方法:(1)经尿道插入F20－22双腔或三腔导尿管持续膀胱引流;早期用普通导尿管，后期用超滑抗菌导尿管。(2)B超定位下经皮穿刺置入7F中心静脉导管充分引流腹腔积液或膀胱周围积液。(3)早期抗感染治疗。(4)应用镇静解痉止痛药。随着经尿道前列腺及膀胱手术普遍开展，其膀胱破裂的并发症也相应增多。膀胱内注入液体过多、膀胱壁变薄或切除过深及突发闭孔神经反射极易引起膀胱破裂，尤其闭孔神经反射应引起重视［7］。行闭孔神经封闭则可能使闭孔神经反射消失或明显减弱［8］。我们的体会:闭合性、开放性、医源性膀胱破裂，均可采用非手术方法治疗，但应严格选择适应症，并且在治疗过程中应严密观察病情变化，进一步除外其他脏器损伤，若病情恶化及非手术治疗无效，应及时手术治疗。如行TUR-BT未完全切除肿瘤即发生膀胱破裂，应改为开放手术。

本组手术治疗12例，占52.2%，行膀胱修补+膀胱造瘘+留置导尿管5例，行膀胱修补+留置导尿管7例，均痊愈。我们体会是大多数膀胱破裂应手术治疗，尤其是腹膜内膀胱破裂、混合性膀胱破裂，膀胱破口多数较大，往往有尿性腹膜炎及其他脏器损伤，应开腹探查，先处理其他脏器损伤，后切除病损膀胱壁，分层修补膀胱破口，修补后应行膀胱注水试验，检查有无外漏及破口遗漏，并视情况留置膀胱造瘘或单纯留置导尿管。对于引流方式，我们体会是:如膀胱裂口小或膀胱修补满意，可留置粗导尿管引流;如膀胱损伤严重、裂口较大的应行高位膀胱造瘘，同时留置导尿管。术后10～14 d可先拔除膀胱造瘘管，待造瘘口愈合后再拔除导尿管，以防止出现尿瘘。对于复合伤患者，应多科室合作，首先治疗最危及生命的部位伤、合并伤，积极抗休克治疗，对可疑内脏损伤的及时剖腹探查，合并膀胱破裂的再行修补或膀胱造瘘，合并尿道损伤的，可行尿道会师术或膀胱造瘘。

膀胱破裂如若延误诊治，预后差，病死率高。早期确诊、及时治疗是治愈本病的关键。

1 吴阶平主编.泌尿外科学.第1版.济南:山东科技出版社，1993.904-905.

2 吴阶平主编.泌尿外科学.第1版.济南:山东科学技术出版社，2008.846-849.

3 许祖刚，陈鸿钧，刘文才.醉酒后膀胱破裂26例报告.中华泌尿外科杂志，1999，20:395.

4 吴阶平，马永江主编.实用泌尿外科学.第1版.北京:人民军医出版社，1993.282-284.

5 李福，赵志德，陆明双，等.创伤性膀胱破裂49例报告.临床外科杂志，1999，7:77-78.

6 Shin SS，Jeong YY，Chung TW，et al.The sentinel clot sign:a useful CT finding for the evaluation of intraperitoneal bladder rupture following blunt trauma.Korean J Radiol，2007，8:492-497.

7 那彦群.经尿道膀胱肿瘤切除术.郭应禄主编.腔内泌尿外科学.第1版.北京:人民军医出版社，1992.127-141.

8 高振利，刘运祥主编.泌尿外科微创手术操作与技巧.第 版.北京:人民卫生出版社，2009.189-196.