叶天士中医刚柔辨证思想探微

原晨 赵志付

刚柔辨证思想早在古代《周易》里就有所提及，在卦爻的八个卦象中［1］，《文言传·坤》中有云“坤至柔而动也刚”，可以看出“坤”的“刚”性肇始于乾“柔”性的衰极之极变，同样，“坤”的“柔”性肇始于坤“刚”性的衰极之极变，是谓“刚柔相夺”。在《易经·说卦传》有云:“昔者圣人之作《易》也，……观变于阴阳而立卦，发挥于刚柔而生爻，和顺于道德而理于义，穷理尽性以至于命。”“是以立天之道，曰阴与阳;立地之道，曰柔与刚;立人之道，曰仁与义。……故易六画而成卦，分阴分阳，迭用柔刚，故易六位而成章。”这里明确指出了卦爻体系以刚柔作为阴阳的观变，刚柔相济则六爻自生。而中医刚柔辨证学术思想的形成在《黄帝内经》中已达成熟，有从中医治疗原则上以分刚柔，《素问·阴阳应象大论》篇道“审其阴阳，以别柔刚”，《素问·阴阳别论》篇道“刚与刚，阳气破散，阴气乃消亡，淖则刚柔不和，经气乃绝”。有从中医五运六气方面阐释刚柔关系，《素问·刺法论》篇道“假令甲子刚柔失守，刚未正，柔孤而有亏，时序不令……变大疫也”。有从人体禀赋方面以别刚柔之性，《素问·寿夭刚柔》篇道“人之有生也，有刚有柔……有阴有阳”;亦有从养生方面阐明刚柔相济的重要性，《素问·本神》篇道“智者之养生也，……节阴阳而调刚柔，则僻邪不至，长生久视”。

以上从哲学角度和医学角度分别阐释了刚柔辨证的涵义，赋予了“刚柔”一词的辨证哲学思维及辨证论治思想。这在后世清代著名医家叶天士的学术思想中有所体现，并将中医刚柔辨证思想发挥得漓淋尽致，具体可从以下三方面进行阐述。

1 脾胃病强调脾胃分论，论治当刚柔分治

叶天士不仅在温病学方面首创了卫气营血辨治说，而且在内伤杂病方面有不少建树，尤在脾胃病的认识方面，十分推崇李东垣的《脾胃论》，强调在辨治杂病中要重视脾胃，使东垣学说的运用范围更为广阔，并在此基础上，又不囿于东垣学说。叶天士［2］指出“仲景急下存津，其治在胃;东垣大升阳气，其治在脾”，“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和，与脾土有别故也”，“胃属阳土，宜凉宜润”，“阳土喜柔偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药，腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行”，强调脾胃分论［3］，重视胃阴的滋养，正如他所述“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和，太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”，根据脾胃脏腑秉性将其分之刚柔，体用各异，主张胃之病变与脾之病变分而论之，在治疗脾阳虚时常宗东垣温燥升运之法，如“脾阳宜动则运，温补极是，而守中及腻滞皆非”，常以异功散、补中益气汤、理中汤、建中汤等甘温之剂化裁治之，使“清阳旋转，脾胃自强”。若脾阳不亏，胃中有燥火，或禀质木火之体患燥热之症，或阴虚之体复感温邪，或久病不复，邪热伤及胃津者，则不可妄投温燥之品，因“刚补不安，阳土不耐辛热矣”，故宜以甘平或甘凉甘寒濡润之品，如选麦冬、玉竹、沙参、石斛、花粉、甘蔗汁、梨汁等，方善用麦门冬汤之剂化裁，以养胃阴，使津液来复，胃气通降而和。

叶天士的脾胃分论说主要强调脾胃各殊，病当刚柔分治，脾脏属阴，喜刚喜燥宜升，治当甘温燥热之品，而胃腑属阳，喜柔喜润宜降，治当甘凉濡润之品。正是对脾胃脏腑的秉性的透彻把握，弥补了东垣学说之不逮，为后世调治脾胃病开辟了新思路，可谓影响大矣。

2 中风病认为肝为刚脏，治则当以柔制刚

对于中风病的认识，前人多有见解，叶天士在前人的基础上认为中风不论真中还是类中，其主要病机在于“身中阳气之动变”［2］，实为肝阳偏亢，致肝阳化风，“内风动跃”而发中风病。究其病因真中多有外风乘虚而入，而类中多见肾液亏耗，肝风内动，如“肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭”，或肝肾精血不足，虚风内动，如“中年后，精血内虚，虚风内动”，或肝血不足而致内风，如“血虚不萦筋骨，内风袭络”，或操持烦劳，五志气火并走于上，致肝风鼓动，上实下虚，如“操持经营，神耗精损，遂令阴不上朝，内风动跃”，“惊恐恼怒动肝，内风阳气沸腾”，或中阳不足，内风暗动，“中年劳倦，阳气不藏，内风动越”……诸多病因，不一而足，但皆与肝木相关，盖“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”。这里可以看出肝木的功能正常和他脏密不可分，只有五脏之间和谐，肝木之性方能得以条达，机体气血尚可顺畅无阻。

对于中风病的治疗原则，叶天士主张“肝为刚脏，非柔润不能调和也”［2］，重视培补人体的正气，以养血、滋阴、益气为主。在《临证指南医案》中列举的诸多中风、肝风案例中，根据不同的病因，制定了多种不同的治法，如“滋阴熄风”，“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”，“缓肝润血熄风”，“养血熄风”，“和阳熄风”，“甘温益气”等。在选方用药方面，叶天士主张“介以潜之，酸以收之，厚味以镇之”，“自液熄风，温柔药涵养肝肾”，“肝肾宜润宜凉”，“柔药缓络热熄风”，“忌投刚燥”，多喜用柔润之品，如养血以何首乌、阿胶、白芍、当归身等;滋阴则常用山茱萸、天冬、熟地黄、枸杞子、柏子仁、女贞子、旱莲草、鳖甲胶、龟板胶等;潜阳多选用天麻、牡蛎、龙骨、钩藤、菊花、石决明等，至于全蝎、蜈蚣、地龙等走窜性烈之药反而不用;在甘温益气之法中，亦多选用益气之品，而非风燥之药发散，用药多选用人参、黄芪、白术、茯苓等。从叶天士所选药物不难看出，其用药多济之柔药，以制肝阳风动，柔以制刚，如此可谓正切病机，效如桴鼓。

3 虚损病注重培补先后天，选药当刚中有柔

对于虚损病的认识，在叶天士之前，不少医家亦提出不少观点，仲景首创虚劳病治法，以小建中汤、黄芪建中汤、薯蓣丸等方来治疗各种虚劳病，亦体现了培补脾胃的重要性，后世张景岳则强调补肾为先治疗虚证，其方有六味地黄、八味地黄、左归丸、右归丸等。而叶天士在前人的基础上，主张先后天同补，即甘药培中、血肉填下的中下兼顾治疗方法［3］，形成了自己独特的诊疗思路。

其一，在补益后天方面，叶天士主张补益脾胃，并强调脾胃分治，对于脾阳虚，当以温补为宜，升阳为药，宗东垣之法;对于胃阴虚，当以养阴为宜，降胃为药;而至于胃阳虚者，则主张“通补为宜”［2］，认为“腑病以通为补”，强调“刚药畏其劫阴，少济以柔药”，故在温补药中，除常配以半夏、陈皮、茯苓、厚朴等，使补中有通，不至壅滞于中，还少佐以柔润之药，如木瓜、白粳米、白芍、乌梅之类，以防劫阴。其二，在培补先天方面，叶天士注重填补精气，常选用血肉有情之品，所谓《内经》云“形不足者，温之以气;精不足者，补之以味”。对于肾阴虚者，治疗当以“填髓充液”、“滋养壮阴”之法，所选药物多“血肉充养”之品，如牛骨髓、羊骨髓、猪骨髓、鹿角胶、紫河车、阿胶、鸡子黄、鳖甲等，若兼有肾阳偏亢者，则需“潜阳滋填涩固”、“填阴潜阳”、“填下和阳”之法，常选介类“咸味入阴”之品，如牡蛎、龟胶、海参胶之类;对于肾阳虚者，则需“进升阳法”，不过所选药物性味多辛温咸润之品，因“辛温咸润，乃柔剂通药，谓肾勿燥也”，“柔剂阳药，通奇脉不滞，且血肉有情，栽培身内之精血”，如常选用肉苁蓉、杜仲、沙苑、牛膝、巴戟天等，而桂、附“刚愎，气质雄烈……刚则愈劫脂矣”，则不用之。同时少佐以敛补之类药物，如芡实、五味子、覆盆子、山药等，以防肾精外泄，肾阳不藏。

总之，叶天士在治疗虚损病证时除强调脾胃分治、滋养胃阴外，其通补阳明、刚柔相济的方法亦颇为可取。在培补先天中，除注重血肉填下以滋补肾阴外，其选柔剂阳药，刚柔并用以补肾阳的方法亦可借鉴。

4 结语

叶天士在内伤病的研究方面，总结出自己独特的理论和辨证思路，其中中医刚柔辨证思想贯穿于整个学术体系中，如脾胃病根据脾胃脏腑各自秉性将其分之刚柔论治;中风病多济之柔药，以制肝阳风动，终达柔以制刚;虚损病的通补阳明、刚中少济柔药以补胃阳之法及柔剂阳药，刚柔并用以补肾阳之法，皆为后世医家拓展了新的辨证思路。如中医“刚柔辨证”理论［4］则是借鉴前人的理论及经验总结而出，该理论中的“刚柔”是根据人体禀赋和后天形成的性格秉性将其分之刚柔，主从肝论治，经临床实践已证实用于指导心身疾病的诊疗，效果显著。这一中医刚柔辨证理论的形成，为中医心身医学临证之路开辟了新的中医辨证论治体系［5］。

［1］周易［M］.宋祚胤，注.长沙:岳麓书社，2011:21-24，375-378.

［2］叶天士.临证指南医案［M］.北京:人民卫生出版社，2006:1-12，23-43，134-188.

［3］裘沛然，丁光迪.中医各家学说［M］.北京:人民卫生出版社，1992:421-440.

［4］赵志付.心身疾病的病证结合临床研究—心身疾病的刚柔辨证［J］.中国中西医结合杂志，2011，31(10):1304-1305.

［5］赵志付，李健.中医心身医学:新时代中医药临证之路［J］.环球中医药，2013，6(1):51-52.