基于补偿机制改革的公立医院财务管理工作创新

●喻钟珂

基于补偿机制改革的公立医院财务管理工作创新

●喻钟珂

要在市场经济的环境中生存与发展，解决我国公立医院发展过程中所遇到的困难，需要充分利用我国现阶段医院补偿机制变革带来的机遇，加强医院财务管理，坚持财务管理工作创新。文章从医院财务工作实际出发，分析了补偿机制改革背景下医院财务管理工作所面临的经济环境，从理财观念更新、全过程财务管理、完善医院全成本核算以及财务管理人员职业教育创新等多个角度，阐述了加强财务管理工作创新的设想。

公立医院 补偿机制 财务管理创新

公立医院补偿机制是指在特定的医疗体制环境中为保证公立医院正常开展业务活动的需求、保障公立医院提供医疗卫生服务及履行社会职责的再生产活动，对医院发生的各项成本、费用支出所给予的制度性的补偿安排。公立医院支出包括人员经费支出（工资、福利费、社保费）、业务经费支出、设备购置和维修支出、基本建设支出、科研宣教支出等。公立医院补偿机制主要包括补偿渠道、补偿范围和补偿方式。采取不同的补偿机制所产生的激励约束作用进而会影响医疗机构的医疗服务行为和服务质量。

我国的公立医疗机构，特别是我国的公立医院，同时具备公益性和经营性两大特点。我国的公立医院，绝大多数是非营利性医疗机构。一方面，作为公益性医疗机构，肩负着代表国家向人民群众提供最基本的医疗服务的任务，具有非营利性的特点；另一方面，目前我国对大部分公立医院实行的是“差额补助”的财政政策。但是由于财政补助的份额大大低于维持医院正常经营所需的经费，因此，医院要维持正常的经营活动，需要通过医疗服务或其他经管活动获得必需的资金，所以公立医院同时又具备经营性的特点。公立医院的上述特点也决定了与其相对应的补偿方式也会有所不同。经过多年的医疗体制改革，医改已逐步进入深水区，医院的补偿方式也已经发生了重大的转变，公立医院的经营理念也发生了较大的变革。与之相对应，医院财务管理也需要与时俱进，不断更新财务管理观念，抓住公立医院补偿机制改革所带来的机遇，认真分析、充分运用财务管理创新的驱动因素，从而构建科学、合理、安全、高效的医院财务管理模式，保障公立医院财务管理工作在健康的轨道上运行。

一、我国公立医院补偿机制的现状与变革

1.我国目前公立医院的主要补偿渠道。在当前我国的医疗体制下，我国公立医院的补偿方式主要有以下几种：一是国家财政税收补偿。由财政部门根据各个医院的隶属关系、规模、医院的专科特点以及国家医疗服务政策安排，分别按照不同的财政补助标准对医院进行补偿，同时对公立医院进行税收减免。二是建立各种专项基金，依据相应的政策安排对公立医院进行补偿，如国家有关部门通过建立医疗卫生基金、卫生发展调节基金、重点专科建设基金、重点学科建设补助、尖端医疗技术研发补助、卫生发展调节基金、农村卫生基金、扶贫卫生基金等以及社会团体组织建立的医疗卫生方面的基金项目。三是由省（区）根据国家统一的医疗服务项目规范以及本地区的经济发展水平制定相应的医疗收费标准，并依照规定的收费标准进行医疗服务收费的方式进行补偿。

2.国际上公立医院补偿机制的主要模式。在世界范围内，公立医院补偿机制有以下两种主要模式：即国民卫生体制下的以政府财政补偿为主的补偿模式以及实行社会医疗保险和商业医疗保险混合体制下的国家财政投入和医疗保险筹资的混合补偿模式。各国公立医院的补偿途径主要分为以下几种：（1）政府财政补偿。即政府通过财政补助的方式对医院进行补偿。（2）市场加保险的补偿方式。在这种补偿方式下，由政府会同医院协会、医疗保险等部门制定医疗服务价格，医院按服务项目价格或病种价格收费，根据不同的保险协议或医疗合同采取预付制或后付制支付方式；由患者个人、保险公司按相应比例进行支付。（3）药品收入或药事服务收费的补偿方式。药品加成收入或药事服务收费一般占医院收10%～20%的比例。（4）社会捐赠。作为一种辅助的补偿方式，来自教会、慈善机构、社会各界的捐赠收入也是公立医院补偿来源的一部分。

3.公立医院补偿机制改革的政策背景。改革开放30多年来，我们己逐步建立了完善的医疗服务体系，也形成了多种形式、多层次的医疗费用分担机制，使人民最基本的医疗保障需求能够得到一定的满足。医疗技术水平的提高和经济社会的快速发展使人民群众医疗保健的需求得到较大的保障的同时，也带来了医疗费用持续上涨的新问题，出现了新形势下“看病贵”的问题。同时，公立医院的改革也取得了长足的进展，我国已初步形成了科学的公立医院治理机制。在这种背景下，对公立医院现有的补偿机制加以重构，最终建立完善的社会化的医疗费用分担机制就成了一种必然的要求。我国公立医院补偿机制改革，应在保持公立医院公益性的前提下进行，即财政补助应是公立医院补偿的主要来源，以保障公立医院向广大人民群众提前最基本医疗服务的能力；同时，通过采用以职工医保、城镇居民医保和新农村合作医疗为主体的医保体系，采取以预付制为主的多种支付方式相结合的模式进行补偿，从而建立起规范公立医院医务人员的医疗行为和医院管理部门的管理行为的有效的激励约束机制。

二、补偿机制改革对公立医院财务管理的影响

2009年3月17日，国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确要求，建立科学合理的医药价格形成机制。规范医疗服务价格管理。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。2012年8月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室、中央编办、卫生部、财政部、人力资源社会保障部联合下发了《关于做好2012年公立医院改革工作的通知》，进一步要求各试点城市以破除“以药补医”的传统的补偿机制为重点，进一步推进医疗卫生体制改革的完善与深化。2013年7月18日国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》更进一步提出，以取消“以药补医”机制为关键环节，按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的要求，以补偿机制改革和建立现代医院管理制度为抓手，深化体制机制综合改革。以上文件中多次提到关于补偿机制改革的要求，显示出我国的医药卫生体制改革已经把补偿机制的改革作为一个攻坚目标之一。随着医药体制改革的向前推进，医院的财务管理也必须随之发展。医院的财务管理目标应该与促进经济结构的优化和医院功能的升级的总体改革目标相协调一致。这就要求医院财务管理部门牢牢把握医院经济的宏观走势，充分完善单位内部会计制度建设，加强财务的监督管理职能，更好地维护医院经济安全。补偿机制改革的进一步深化要求医院财务管理水平适应新形势的需要，在开放的市场经济环境中，充分适应种种利益相互碰撞、相互博弈的现实，把适应市场、推动财务管理创新当成是医院经营管理中的重点推动要素。

1.我国公立医院财务管理的现状。虽然经过了多年的改革和发展,我国的医疗体制尚不完善,公立医院补偿机制还不完善,与之相对应是，我国公立医院在财务管理方面也存在着许多薄弱之处。

（1）财务管理观念的落后和财务管理意识不强。过去，由于公立医院长期在计划经济的框架下运营，医院的财务管理活动受限于医药卫生体制、国家财政政策等客观因素的制约，公立医院的财务管理存在着一定的惰性，财务管理观念的更新存在着一定的滞后性。同时，公立医院是具有一定社会福利性的公益性医疗机构，享受政府财政的相关补助，加之公立医院在市场份额方面的天然的优势，所以，许多公立医院只等着适应政策环境的变化，加强财务管理创新的压力与动力不足，财务管理水平较为落后。

（2）财务管理人员的整体素质亟待提高。在公立医院中，由于整体人才的建设是以医疗、护理部门为主，财务部门一般被视为辅助科室的角色。医院对财务管理人员的来源要求不高，对其素质要求较低，因此公立医院的财务管理人员的素质相比其他行业来说较低。在医院内，财务管理人员不像医务人员那样，有较多外出学习、交流的机会，导致医院财会人员知识更新较慢、应用水平较低。以上因素导致医院的财会人员对财务管理的认识大多仅限于事后记账，而不是事前管理、事后分析，很难提取出有价值的医院财务活动信息并运用到医院的经营决策中。因此，面对新的财务管理环境，公立医院的财务管理部门必须下大功夫，提高财务管理人员整体素质。

（3）成本核算的目的不明确，方法不科学。近年来，由于医疗体制转型和其它社会因素的影响，许多公立医院之间互相攀比床位数、门诊量和年收入的增长，增加收入成了医院最重要的目标之一。但许多医院在迅速扩大规模的同时，却不能同时注重财务管理水平的提高，特别是不注重成本核算水平的提高。这将使医院的经营成本和经营风险大大增加，长此以往，医院将给自身留下沉重的负担。现行医院财务制度在核算原则和方法上与现代企业会计制度相差甚远，无法科学地开展有效的成本核算，导致医院的投资者、决策者和相关政府部门无法获得真实、有效的经营信息和数据，从而也将影响医院的可持续性发展。

（4）缺少具有前瞻性的综合性财务分析与评价。由于长期受计划经济的影响，目前，国内许多公立医院不重视财务管理数据的综合分析，财务管理人员观念落后，因循守旧，仍然是把大量的精力和时间用在标准化的记账、算账、报账等基本的传统技术层面，而缺少对医院经营活动的事前事后的分析和控制。财务报告只关注过去不注意未来，缺少对医院经营管理活动的整体的分析评价；偏重于货币性信息而对非货币性信息重视不够，只反映医院经营活动的结果而不能准确反映医院经营管理活动产生的社会效益等方面的好坏，医院财务管理分析报告缺乏相关性，只注重表面的浮华，而不关注管理质量的高低，容易引起医院经营管理决策的失误。

2.补偿机制改革对公立医院财务管理的要求。公立医院补偿机制的改革是整个医疗体制改革的重点和难点。由于其复杂性和深入性，补偿机制的改革必然会引起医院财务管理工作的变革。目前，对于公立医院补偿方式主要有财政补助、药品加成收入、医疗服务收费三个方面，实行医药分家或取消药品加成后，其补偿渠道将减少为财政补助、医疗服务收费两个方面。与之相对应，随着社会保险的扩面与各种医保系统的完善，过去的患者直接结算的医疗收费模式也将变为以总额预付制为代表的由医保机构统一审核后进行结算的新的结算模式，这种新的医疗服务消耗的补偿流程，要求医院在财务管理方面加大投入，如果管理不善，医院将会面临巨大的损失。因此，补偿机制的改革同时要求医院财务管理的创新。财务管理工作是医院整个管理工作的重心和关注点,是关系医院的生存与发展的关键因素。

3.充分利用国家医院体制改革的驱动因素，加强医院财务管理创新。随着现代医院理念的确立，医院财务管理战略也成了医院长期发展战略的一部分。以新的医疗体制的确立和医疗保险制度改革为标志的补偿机制的改革，要求医院进一步完善医院财务管理体系，创新财务管理模式，从而在激烈的医疗市场中立于不败之地。

（1）进一步明确公立医院财务管理目标，理清新形势下财务管理工作思路。医院财务管理水平的高低,直接影响到医院经营成果的好坏。随着医疗市场竞争的日趋激烈,创新性地做好医院财务管理工作,对于提高医院整体的经济效益和社会效益,显得尤为重要。片面地追求医院盈利最大化和片面地追求医院社会效益的最大化，是两种有失偏颇的观点，这是将医院的在经济层面上增强盈利水平与实现社会效益最大化错误地对立起来，都有悖于医院的发展规律，不利于医院财务管理目标的科学定位。随着医疗体制和医院补偿机制改革的深入,医院财务管理中存在的难点问题日渐显露,如在思想观念上、管理机制问题、人员素质等方面，医院财务管理方面的不足之处将不断暴露出来。

随着公立医院补偿机制改革的深入，公立医疗在财务管理方面将面临复杂的局面，新财务制度要求公立医院将遵循收入按来源、支出按用途划分的原则，科学调整医院的收支分类结构，同时随着医药分开改革进程的推进，药品加成对医院消耗的补偿作用将进一步弱化；另外，作为补偿机制重要组成部分的支付方式改革、医保及新农合的全面覆盖及其结算方式的改革等，都对医院的财务管理部门在更新理财观念、实施全过程财务管理、强化全成本核算、加强医院资金的管理以及提高财务人员的素质等方面提出了新的要求。

（2）加强财务管理人员队伍的建设，提高财务人员素质。近年来，各公立医院基础设施建设水平（包括财经部门的硬件设施）都有了长足的进展。但是，高水平的基础设施必须在高素质的人的操纵下才能发挥最大的作用。由于公立医院过去长期在旧的体制下运转，真正投入到市场经济环境中运营的时间并不长，因此，在部分公立医院中重技术、轻管理的倾向依然存在，从而造成医院的财务管理人员素质较低；同时，公立医院的主要领导的大多是医疗业务出身，财务管理意识不强,只重视医疗业务管理,忽视了以价值管理为中心的医院财务管理工作,这样容易引起医院的运行成本过高，造成医院资源的浪费。由于医院的财务管理工作专业性要求较高,需要面对的信息量越来越繁杂,与之相对应,财务管理工作对财务管理人员的素质的要求也越来越高。但长期以来,由于医院侧重于医务人员的培养，而对财务管理人员的整体要求与培养投入不够,这就使得一些医院缺乏较高素质的财务管理人员。

人员素质与医院整体发展水平不匹配，就造成了许多财务管理人员不能及时从表面的信息中发现管理中存在的更深层次的问题,这样医院的财务管理工作就不能做到及早发现与规避医院发展中存在的风险，不利于医院整体竞争水平的提高。目前补偿机制改革不断推进，以由此带来的外部制约因素将大大增加，比如，医保与新农合结算制度的改革、单病种费用的逐步实施、临床路径的推广等等，所带来的医疗收入管理问题，都没有完整的经验来套用，都需要财务管理人员提高自身素质，结合其他部门的工作实际进行财务管理流程再造。

（3）探索公立医院财务管理模式的创新，提高财务管理的效率。医院财务管理活动是医院经济管理活动的核心内容，医院所有的发展规划、经营决策都必须以医院财务管理部门所提供的信息为依据，这些财务管理信息包括精准的财务管理数据、可靠的财务分析以及具有前瞻性的财务预测。同时要保护医院经营成果的安全性、经营活动的效率性也离不开财务管理工作中的控制功能与评价功能。因此，只有不断提高医院财务管理水平，坚持财务管理工作创新，才能保证医院的发展能够适应不断推进的补偿机制等方面的改革的要求，保证医院的持续健康发展。

一是强化财务管理工作的服务职能、参与职能和控制职能。补偿机制的改革也要求传统的财务管理模式的改革。首先,财务管理工作直接反映了医院整体管理工作质量,是衡量医院经济效益和社会效益高低的重要方面。在新形势下，财务管理部门理财观念的更新是医院在新的医疗市场环境中医院财务管理成功与否的关键。因而要结合公立医院补偿机制改革所带来的机遇，将理财的观念融合到整个财务管理工作中。其次,结合电算化水平的发展，财务管理工作的重心要由传统的单一的“算账、报账”向“管理”转移；同时，传统的财务管理工作也要结束独立、封闭的工作状态，逐步融入医院的整体管理活动中去，以公立医院补偿机制改革为契机，充分利用现有的资源,达到增收节支、提高医院资金使用效率的目的。

二是加强财务部门的内部队伍建设，保障医院资金安全。要进一步完善财务管理部门的内部控制制度和财务管理人员的监督措施，认真落实业务工作检查制度，使组织和群众监督落到实处；同时要建立有效的激励机制，加强对财务人员的政治、思想、业务等方面的考核，对素质较高、成绩突出的财务管理人员要大胆任用；同时对工作平庸、素质较低，要及时撤换或培训。通过这些措施，不断激发财务管理人员的积极性与创造性，激励更多的财务管理人才脱颖而出。

三是充分因应公立医院补偿机制改革和国家各项医疗制度改革的架构，建立新时期的医院财务管理模式。我国的职工医保、城镇居民医保和新农合等医保制度自建立至今，一直处在不断的完善之中。同时，与公立医院相关的各项改革也在不断地推出。作为医院的财务管理部门也需要在不断的适应过程中逐步完善。因此，医院财务管理人员既要严格遵循现有的医院财务制度、会计制度，同时也要与时俱进，不断学习新的财经理论，不断创新财务管理模式。国家医疗收费制度改革、各医保机构推出的新的结算方式以及医疗体制改革的推进，都会对医院管理的改革特别是医院财务管理模式的改革提出新的要求。比如，近年来不断推进的单病种收费制度改革、临床路径的实施与推广、医保结算的严格控制等等，都需要医院从自身建设出发进行适应性的内部管理模式重建。作为财务部门，则要从财务管理的精细化角度出发，充分利用现阶段医院信息化建设提供的便利，构建医院全员、全过程、全覆盖的财务管理新模式；同时，要在全医院范围内实施全成本核算，从以往的以奖金核算为导向的核算模式转向医院各个层级、全病种、全项目的全方位的核算模式，从而为医院精细化管理提供财务管理方面的支撑。

总之,医院财务管理是一项复杂的系统工程,医院的财务管理的提高与完善也需要付出长期不懈的努力。为了适应公立医院补偿机制改革所形成的新的经济环境，医院管理者应当学习企业管理中成熟的经验,把财务管理作为医院管理中的重要组成部分来抓。这就需要我们坚持“统一领导、集中管理”的领导原则,按照现代医院的管理理念,促使医院财务管理工作由“会计核算型”向“财务管理型”转变,让全体医院职工都认识到财务管理的重要性，树立全员重视财务管理的新的理财观念，共同努力，实现医院资金运动的良性循环，以科学的手段实现经济效益和社会效益的同步提高，从而使医院在健康的轨道上发展。

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（作者单位：河南科技大学第一附属医院 河南洛阳 471003）

（责编：若佳）

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