维持性血液透析患者抑郁症的心理防御机制及护理干预进展

高敏（天津市第一中心医院器官移植中心，天津300192）

维持性血液透析（MHD）是终末期肾脏病患者主要的肾脏替代治疗手段［1］，随着近年来血液透析设备的改进和技术的进步，血液透析患者生存期明显延长，但随之而来的并发症和精神心理卫生问题也比较突出，透析并发症以及来自家庭、社会的压力，使患者容易发生抑郁，对治疗和预后产生了严重的影响。抑郁是以情绪低落为主要特征的一类心理疾病，核心症状包括心境或情绪低落、兴趣缺乏以及乐趣丧失，这是抑郁的关键症状。躯体症状群包括睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减退、精神丧失、周身不适、自主神经功能紊乱等［2］。心理症状群包含心理学伴随症状如焦虑、自责自罪、认知症状以及自杀观念和行为，还包含精神运动性症状如精神运动性兴奋与精神运动性激越等。血液透析患者抑郁症发病率要高于其他慢性病导致的抑郁症，尤其高于普通人群，可明显影响患者的预后和生存率［3］。在普通人群中抑郁症的发生率为2%～4%，在慢性肾脏病患者中20%～30%有临床抑郁症状，这明显高于其他的慢性病，如充血性心力衰竭患者抑郁症的发生率为14%，急性心肌梗死后的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者为16%。

1 维持性血液透析合并抑郁症的诊断

抑郁是终末期肾脏患者维持性血液透析治疗过程中最常见的精神心理问题。抑郁的情绪可以影响到患者的免疫系统功能、营养吸收和治疗的依从性，甚至可以提高患者早期死亡的风险［4］。心理上的困惑和实际上肾功能的丢失、在工作和家庭中角色的转换、性功能的改变均可以导致抑郁的发生。尿毒症毒素，尤其是在不充分透析的情况下，亦可导致抑郁。在实际工作中对透析患者抑郁发生的诊断并不容易，因为缺乏实际的诊断标准，特别是在有很严重身体疾病的患者群体中。抑郁兼有心理和身体的双重症状，许多严重的抑郁症实际上是尿毒症的后遗症或临床表现，这样诊断就更加困难。当55.55%的抑郁症状不能被物理学检查或实验室检查所解释，则一定需要实施精神病学的咨询。医生也许会有各种各样简洁的对于透析患者抑郁症的自我判断标准，通常终末期肾脏患者对他们所患的疾病有很强烈的忧郁感，有时甚至超过疾病本身，这可以作为判断抑郁程度的指标。最重要的是将抑郁症的症状与尿毒症本身的症状区别开来，因为许多尿毒症临床症状如疲乏、食欲减退、睡眠规律的紊乱，也是抑郁症的显著特征［5］。

Watnick等［6］认为由于抑郁在血液透析患者中十分普遍，且对患者有严重影响，因此Beck抑郁自评量表（beck depression inventory，BDI）是预测抑郁的很好指标。Watnick等［6］发现在MHD患者中，BDI的灵敏度为91%，特异度为86%，阳性预测值为59%，阴性预测值为98%，Kappa值为0.65。

2 抑郁患者的心理防御机制

心理防御机制是自我用来与本我和超我压力对抗的手段。当自我受到本我和超我的威胁而引起强烈的焦虑和罪恶感时，焦虑将无意识地激活一系列防御机制，以某种歪曲现实的方式来保护自我，以缓和或消除不安和痛苦。防御机制的启动是人人可能都会碰到的情况，适度地使用可以缓解压力和焦虑，促进对应激源的适应；然而过度地使用，以致对任何有意识的或无意识的不愉快情感都做出刻板的、不加选择的、公式化的防御反应，便是病态。按照成熟度进行分类心理防御机制有3种形式：① 中间防御机制，包括反向形成、解除、理想化等。维持性血液透析患者的心理防御机制，很少有文献涉及。② 成熟的防御机制，包括升华、压抑、幽默。③ 不成熟的防御机制，包括投射、被动攻击行为、退行等。在临床心理学和心理卫生专业领域内防御机制多被看作是个体对付各种紧张性刺激、维护健康安宁的无意的心理手段，它不仅仅能反映本人的性格特征，而且客观地存在于人一生的生理、心理和社会活动之中。已有研究表明心理防御机制的动用同年龄、心理健康水平密切相关。抑郁障碍是很常见的精神障碍。经典心理动力学理论认为，特殊的防御方式可能和疾病或症状之间存在着特定的联系。在1926年弗洛伊德就提出特殊的防御机制可能与精神障碍之间存在着特定的联系，但很少有研究证实这种关系存在［7］。Spinhoven（1998）通过设置对照的前瞻性研究发现，良好的心理防御机制可使人类在遇到危险时较少产生焦虑、抑郁症状的情况［8］。郝继莲等［9］和蓝利明等［10］研究表明抑郁症患者心理防御方式存在明显的中间型和不成熟倾向。但长期使用不成熟和中间型防御方式可影响人的健康。洪炜等［11］对76例诊断为抑郁障碍的患者进行测试，结果表明，抑郁障碍患者所经历过的生活事件及他们对这些生活事件所采取的不适当的心理防御机制，在其抑郁障碍的发病过程中起着重要作用。这些表明抑郁症患者过度使用不成熟和中间型的防御方式是其临床症状产生的病理心理基础，同时也是进行心理治疗或心理干预的核心靶症状。

3 维持性血液透析合并抑郁症的护理干预

随着透析技术的发展和普及，越来越多的终末期肾脏病患者得到挽救，延长了患者的生存时间，但是患者的心理健康水平较一般人群低。研究显示，抑郁不良情绪可以降低患者的依从性［12］，影响患者的生活质量［13］。对MHD患者提供人性化的护理，最大限度地满足患者的要求、为患者提供疏导、安慰和鼓励方面的护理，使患者在生理-心理-社会上处于良好的健康状态，具有非常重要的临床意义。因此，如何减轻患者生理、心理痛苦，提高生活质量成了现代医疗护理工作中的热点。目前，国内外对提高MHD患者心理健康水平的干预措施多种多样。Rahimi等［14］采用从入院评估到出院随访连续护理干预模式有效地降低了MHD患者的焦虑、抑郁，缓解了压力。多数情况下，MHD患者心理健康水平低与其缺乏相应的知识有关。认知行为疗法（cognitive behavior therapy，CBT）是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为目的的短程心理治疗方法。Weiner等［15］对22个透析中心69例MHD 患者进行认知行为干预，提高患者的认知水平和依从性，从而提高患者的心理健康水平。Duarte等［16］也证实了认知行为方法的有效性。

目前，国内对 MHD 患者心理状况的干预措施比较广泛。许际华等［17］对60例MHD患者进行血液透析及有关知识宣教、并发症的预防、透析间期的饮食指导及合理用药、动静脉瘘口的护理、心理护理以后，抑郁患者比例由83.3%降至35.0%，取得明显效果。金鑫等［18］采取了以5E，即鼓励（encouragement）、教育（education）、锻炼（exercise）、工作（employment）和评估（evaluation）为核心的康复治疗，使血液透析患者的焦虑、抑郁状况得到了较好的改善。丁裙芝等［19］对85例住院MHD患者进行调查，针对发生抑郁的原因提出强病区安全管理，实施人性化卫生服务的针对性措施。缪玉秀等［20］通过对72例MHD 患者实施6 个月的护理人文关怀，使患者的焦虑状态由27.50%降至9.72%，取得了令人满意的效果。侯永梅等［21］随机对照研究中，对MHD患者使用渐进性肌肉放松训练和脑波同步治疗后，患者心理健康状况、总体生活质量及生化指标都取得了良好效果。汪群［22］对100例MHD患者实施3个月的宣教活动，明显改善了患者的抑郁和焦虑水平。赵艾青［23］对121例MHD患者，实施针对性的心理护理。通过及时发现患者的心理问题，并采取有效的心理护理，能提高患者的心理调节和社会适应能力，提高患者的生活质量，延长其生存时间。目前，音乐疗法已广泛应用于临床慢性疾病，特别是在慢性肾病领域。 研究显示，对 MHD 实施音乐疗法可以缓解紧张性焦虑、促进睡眠、减轻疼痛。沙含芸等［24］对MHD患者采取透析前、透析中、透析后舒适护理干预，有效改善了患者的不良情绪，提高了患者的满意度。

综上，维持性血液透析是肾脏替代治疗中应用最普遍的方法。它在延长患者生命的同时也会对患者的心理及生理造成影响，而对心理方面的影响是主要的，尤其抑郁是最常见的心理并发症。了解影响维持性血液透析患者抑郁产生的相关因素及其心理防御特征，可以为医务工作者对其进行有针对性的护理提供证据，有利于促进患者的健康水平。