居家腹膜透析患者的护理

徐晓梅（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是慢性肾功能衰竭肾脏替代治疗的有效方法之一［1］，持续不卧床腹膜透析（CAPD）是目前最常用的PD方法，多数患者是在家中自行操作。其优点是：透析效率高、设备简单、操作安全、有效、易掌握，不影响工作，保持残存肾功能最接近生理状态等，近年来已被患者广泛应用。但由于患者长期进行PD，造成了很大的经济负担，以及身心病痛并发症的影响，多数患者失去治疗的信心，产生焦虑、情绪抑郁，遵守医嘱行为差，影响了透析质量和生活质量［2-3］。如何做好PD患者的居家护理，提高他们的健康状况和生活质量，是医护人员考虑的重要问题。为此我们对居家PD患者进行规范化管理，给予针对性的护理干预措施，从心理、营养、居家环境、操作技巧、并发症的预防方面提供了有效的方法，进而提高了患者自我护理意识，减少并发症的发生，减轻了患者的经济负担，延长了患者的生命，提高了生活质量。

PD是利用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入透析液，借助于由腹膜分开的毛细血管内血液及腹膜透析液中的溶质浓度梯度和渗透压梯度，通过弥散和渗透原理清除体内潴留的水分、代谢废物，并将这些物质随旧透析液排出体外，同时将腹膜透析液中必要的物质补充到体内，借以达到清除毒素、纠正水电解质、酸碱平衡紊乱的治疗目的［4］。目前，CAPD作为一种终末期肾病的有效替代疗法，具有设备简单、易于操作、可在家中自行透析、对中分子物质的清除能力较血液透析更有效等优点，被越来越多的终末期肾病患者作为治疗的首选方案所接受［5］。居家PD的治疗和护理是否得当，操作方法是否正确，如何减少并发症的发生，直接影响居家PD的成败。因此对居家PD患者进行护理指导干预非常重要。现将护理体会综述如下。

1 PD的现状

PD最早始于20世纪20年代，由于技术原因未能大规模开展。随着20世纪70年代tenckhoff管的发明和腹膜透析液的改进，PD开始越来越多地应用于临床。随着80年代“O”型管和“Y”型管的发明以及“连接后冲洗”概念的提出，腹膜炎的发生率明显降低；同时，PD对残留肾功能的保护及对中分子物质的清除得到普遍认识和重视，PD开始大规模地应用于临床。据统计，全球PD患者平均年增长率为7%。由于我国目前还是一个发展中国家，社区医疗护理设施缺乏，绝大多数维持性PD患者在家中进行，因此对居家PD患者进行护理干预，是医院内护理在社区的向外延伸，对重点强化自我护理意识、提高自我护理能力、提高患者的生存能力和生命质量有着重要的意义［6］。

2 护理指导

2.1 心理及情感支持指导

与射频消融术治疗肝癌的围手术期护理一样，对CAPD患者的心理护理非常重要［7］。CAPD患者因要长期坚持治疗来维持生命，且又面临着疾病的折磨和并发症带来的不适，存在着恐惧、焦虑、忧郁和无助的心理及情感障碍；有些患者则认为自己拖累家人而悲观厌世，甚至产生轻生念头［8］。开展家庭访视服务，由专科医师和护士到家中去看望CAPD患者，变被动医疗为主动上门医疗，在我国是一种新型医疗模式［9］。护理人员在家访护理时应多关注患者情绪变化，耐心倾听患者的讲述，了解患者需求，并根据患者性格特点，采取安慰、鼓励、暗示等方法，帮助患者尽快适应环境和角色的变化，建立良好的护患关系。同时做好家属的思想工作，帮助患者获得家属的支持和关爱，树立信心，保证患者在熟悉、愉快、安全、平静的环境中顺利进行PD治疗。鼓励患者走出家门，参加力所能及的活动，体现其自身价值，回归社会。现代的居家护理模式既可使患者得到高质量持续性的专业服务，又可使患者在温暖舒适的家庭环境中获得完整照护，并以此增进患者及家属的安全感，使其身心获得最大限度的满足［10］。

2.2 饮食营养指导

CAPD患者每日由腹膜透析液丢失蛋白质5～20 g，平均10.5 g，还有大量的维生素、微量元素和电解质等，营养不良问题比较突出。由于营养不良而造成的伤口愈合不良、易感染、身体虚弱和体力不支等问题，不仅影响PD患者的生活质量，而且也是并发症和病死率增加的一个重要因素。因此，合理的饮食结构是保证居家CAPD患者顺利进行治疗的另一个重要因素［11］。

2.2.1 严格控制盐和水的摄入

盐和水的摄入对PD患者非常重要，盐每天摄入量应小于3 g，饮水量＝前1天的超滤量+ 24小时尿量+ 500 ml，特别要限制晚上睡前饮水，防止发生心衰等并发症。要求患者每天保持液体的出入平衡，告知患者不平衡的危害性。

2.2.2 增强食欲，保持大便通畅

指导患者进食易消化的食物，制定具体的食谱，合理安排饮食，经常变换食物种类和烹调方法，改善就餐环境以增进食欲［12］。鼓励患者进行适当的活动，保持大便通畅。

2.2.3 补充PD过程中丢失的营养物质

指导患者进食优质蛋白质1.2～1.5 g/（kg·d），如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等含必需氨基酸的动物蛋白；补充维生素及微量元素和低磷、高钙、高铁的食物，如水果、谷类、新鲜绿叶蔬菜，避免食用动物内脏；所需热量为145～160 kJ/（kg·d），脂肪供给35%的热量，以不饱和脂肪酸为主［13］。避免饮浓茶和咖啡。 指导患者每月回医院监测血清蛋白和血红蛋白。

2.3 居家环境指导

居家PD操作环境最好选择在干燥且通风良好的房间内进行，室内清洁，光线充足，减少物品的放置和人员的走动。最好室内备有：一台紫外线灯、灭菌棉签、无菌纱布、酒精、安尔碘、血压计、听诊器、体温计、体重秤、量杯、输液支架、蓝夹子、加温袋、PD记录表格等［14］。良好的环境是PD成功的保障。

2.4 理论与技术操作的指导

2.4.1 可由专业护理人员写出书面操作步骤或绘制彩图，逐步进行手把手的操作指导，也可播放示范光盘，直到患者或其照顾者能熟练掌握为止。指导时特别注重细节，如如何避免透析管污染的手法，正确的六步洗手法，透析间、消毒时要关闭门窗等。因老年人记忆力差，尽量选择年轻人操作，特别要强调碘伏帽不要重复使用。

2.4.2 操作时必须严格执行无菌技术，洗手、戴口罩，将透析液常规干热加温至37～38℃，切勿除去外包装袋加热，切勿将透析液直接放入热水中加热，以免造成污染。一般析出液体时间约20～30分钟，灌注时间约10～15分钟，要求呈直线出入腹腔，避免注入液量过多、速度过快，液温过冷、过热或空气进入腹腔，而引起腹膜反射性疼痛［15］。

2.4.3 PD患者每日透析3～4次，要求操作者有责任感。八步操作法是：准备、检查、连接、引流、冲洗、灌注、分离、量透出液量并做好记录。五步接管法要点： ① “抓”② “夹”③ “拉”④ “拧”⑤ “接”［16］。腹膜透析管是维持患者生命的生命线，告知患者及家属应加倍保护。

2.5 腹膜透析管及出口护理指导

2.5.1 腹膜透析管应妥善固定，避免牵拉，以固定在出口同侧为宜，避免短管反向弯折，减少反复牵拉造成出口处的扩大，从而防止出口处皮肤磨损、感染。可沿着导管的自然走势（朝下）固定导管，距离出口6 cm以外使用胶布固定。对导管的操作必须轻柔，不能在出口处附近使用剪刀或其他锐器，使用自制的布腰袋容纳tenckhoff导管［17］。

2.5.2 透析管出口处要保持清洁干燥，出口处周围1 cm以内用生理盐水棉签由内向外环形擦拭，以外用碘伏消毒，消毒半径4～5 cm。注意不要使碘伏流入出口处，自然风干1分钟。如果出口处有痂皮，不要强行揭掉，可以用生理盐水软化后轻轻去除，每天擦拭消毒1次，覆以伤口敷料。

2.5.3 洗澡要采用淋浴法，淋浴前用防水透明贴或洗澡袋保护及固定，淋浴后立即做出口护理1次。禁止浴缸浸泡、盆浴。游泳有利于患者的身心健康，根据患者的具体情况，可选择在清洁的水中游泳，但要做好游泳前的出口处保护和游泳后的出口处护理［18］。

2.6 降低并发症发生的护理指导

2.6.1 腹膜炎

腹膜炎是CAPD患者最常见的并发症，患者表现为发热、持续性腹痛，透析液浑浊呈淡血性或絮雾状。护理措施：① 密切观察透出液的颜色、性质、量的变化，并做好记录。② 行PD时严格执行无菌技术操作，仔细检查透析液内有无杂质、沉淀、透析袋有无破损等。③ 每天测量体温、脉搏、血压、体重并做好记录。④ 每日透析前，需将导管及其皮肤出口处消毒，盖以敷料，并保持其清洁、干燥。仔细观察透析管出口处有无渗血、漏液、红肿等，若有上述情况应及时就医。⑤ 保持引流袋的位置低于腹腔，以防引流液倒流。⑥ 规范操作环境，每日需要紫外线照射消毒1～2次，每次40分钟。并定期用消毒液擦洗门窗、桌椅；保持室内温湿度适宜，经常通风，保持空气清新，尤其不能饲养宠物，因大多数动物都是带菌者，很容易传染细菌。⑦ 注意个人清洁卫生、勤换衣被、勤剪指甲。避免搔抓导管周围皮肤，防止其破溃发炎造成感染而导致腹膜炎的发生。⑧ 早期发现，早期诊断。透析液变混浊是腹膜炎最早出现和最常见的症状，注意观察患者有无持续性腹痛、发热、寒战、周身不适、恶心、呕吐等，并尽早到医院规范诊治［19］。

2.6.2 引流不畅或堵塞

引起引流不畅或堵塞的常见原因可能是透析管路受压、折叠，扭曲、移位、纤维蛋白沉积堵塞等。护理措施：① 检查透析管腹腔处有无扭曲、受压，可改变患者的体位，让患者翻身，病情允许可让患者下床走动，并让其自己晃动腹部以利腹膜透析液的引流；② 可用一次性注射器抽生理盐水或腹膜透析液做腹腔冲洗，冲洗时采用脉冲式方法，勿回抽，可反复数次。③ 遵医嘱在腹膜透析管内注入肝素、尿激酶等药物，可使堵塞透析管的纤维块溶解。如仍无效时及时就医［20］。

2.6.3 腹痛

如果是进液时疼痛，主要是腹膜透析液输注速度过快对肠管喷射效应或温度过高所致，应注意腹膜透析液的温度，输入速度以输入腹膜透析液时腹不痛为宜；如果是引流结束时疼痛，是由于透析管放置在腹腔的位置较低、透析管尖端刺激、抽吸对肠管产生牵拉所致，因此引流时腹腔内腹膜透析液不要放得太空［21］。

2.7 活动锻炼指导

鼓励CAPD患者参加力所能及的活动，如做家务、散步、练气功、打太极拳等，每次锻炼时间宜30分钟左右，不可过长。适当的运动可以改善全身各组织器官的功能，增加体能，改善睡眠，增强食欲，还可以转移患者对负面事件的注意力，解除抑郁、焦虑等不良情绪，增强患者信心和提高生活质量。规律的锻炼也有助于合并糖尿病患者控制血糖。锻炼时妥善固定好腹膜透析导管，避免做可引起腹内压增加的运动，如举重。

2.8 随访

建立完善追踪随访体系，建立24小时医疗保障机制［22］。为患者制定随访计划，门诊随访时间为出院后2周来院随访1次，以后根据情况每个月进行随访评估。门诊随访通过电话预约的方式进行，在随访过程中，患者向医务人员提供PD记录本，根据患者的透析情况和相关实验室检查，评估透析充分性和营养情况，调整透析处方及进行饮食指导，了解患者的生活状况、透析中遇到的问题、心理状态；检查患者腹膜透析管出口护理情况。这样使患者在家里自行PD时有安全感。建立“腹膜透析之家”互联网平台，医护人员每晚在线解答患者提出问题，帮助患者实现从医院照护到家庭自我护理的平稳过渡［23］。通过对PD患者进行居家合理化管理，将有助于减少患者到医院就诊的次数和住院时间，指导患者合理利用资源与医护人员有效沟通。

3 小 结

对居家PD患者进行多途径、多渠道、多范围的系统、科学、全面的居家护理是非常重要和必要的。近年来，随着医学模式的转变，居家护理工作已成为护理工作中不可或缺的环节，护理人员也从医院走向社区，从病房走向家庭，更加专业化、人性化的护理需求对护理人员提出了新的挑战，加快对专科PD人员的培养也促进了居家护理人员在探索新的护理服务模式中求发展，在护理专业行为中求进步，进而促进了护理学的发展［24］。