肾移植术后巨细胞病毒肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者诊治分析

2014-04-01石彦明石林玉王建宁汕头大学医学院第一附属医院广东汕头5504南京大学附属鼓楼医院江苏南京0008山东大学临床医学院山东省千佛山医院山东济南5004

实用器官移植电子杂志 2014年3期

石彦明，石林玉，王建宁（.汕头大学医学院第一附属医院，广东汕头 5504；.南京大学附属鼓楼医院，江苏南京 0008；.山东大学临床医学院山东省千佛山医院，山东济南 5004）

肾移植术后发生巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）肺炎较为常见，严重者可发展为呼吸衰竭甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。如何有效治疗CMV肺炎合并ARDS，提高抢救成功率，是临床上面对的一大难题，现对本院近4年来肾移植术后发生CMV肺炎合并ARDS 21例患者进行回顾性分析，总结肾移植术后CMV肺炎合并ARDS的治疗体会，报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象

2005年至2008年期间本院共开展290余例肾移植，共有21例患者符合肾移植术后CMV肺炎合并ARDS，其中男性16例，女性5例，年龄24～64岁，平均43岁。

CMV肺炎的诊断标准为：临床表现为发热、咳嗽、胸闷等肺部感染征象，X线胸片显示双肺弥漫间质性病变，外周血CMV抗原血症试验阳性和（或）CMV免疫球蛋白M（IgM）抗体阳性并排除其他感染。ARDS的诊断参照1992年美欧ARDS专题会议制定的标准［1］。本组入选的所有病例病程中均有严重的低氧血症，血气分析动脉血氧分压（PaO2）＜ 60 mmHg（1 mmHg＝ 0.133 kPa），全部氧疗。

1.2 免疫抑制剂的调整

确诊为CMV肺炎的患者，即适当减少吗替麦考酚酯、环孢素用量，病情严重发生ARDS者，均停用免疫抑制剂，仅保留泼尼松5～10 mg/d，待病情好转后再逐步恢复免疫抑制剂用量，11例应用胸腺肽等免疫增强药物。

1.3 CMV肺炎合并ARDS的治疗方案

21例患者均采用抗病毒为主的综合治疗措施：入院时即开始应用更昔洛韦，无效者更换膦甲酸钠，使用至症状缓解，且血、尿CMV均转阴1周后停药。所有患者均采取较高流量吸氧，动态监测动脉血气、动脉血氧饱和度（SaO2），并根据病情调整各参数；大部分应用无创或有创呼吸机辅助呼吸（20例患者应用无创呼吸机；6例患者在最初应用无创呼吸机病情继续加重，改用经鼻腔气管插管连接呼吸机即有创呼吸机）。加强支持疗法，包括使用白蛋白、极化液、各种维生素静脉营养支持治疗等；积极治疗并发症。

2 结果

21例患者中16例治疗有效，3例出现呼吸衰竭，经积极治疗无效死亡，2例属于自动出院后死亡。有效率为76.19%，治疗后外周血CMV抗原检测全部转为阴性。

16例存活的患者中，12例在病程中出现尿量减少，血清肌酐（SCr）升高，随着感染的控制，肺功能的恢复，SCr也逐渐恢复正常；另4例肾功能一直保持正常。

3 讨论

CMV肺炎是肾移植术后最严重的感染并发症之一，主要集中发生在术后2～4个月，术后3个月时达发病高峰，5个月后很少发病，本组19例患者发生在术后2～4个月。严重者可发展为ARDS，病情重、进展快，病死率高达65%～90%，是肾移植术后主要死亡原因［2］。本组死亡5例，占23.81%，比文献报道低，考虑与我们采用多学科综合治疗有关。

3.1 调整免疫抑制剂

肾移植术后应用免疫抑制剂可将CMV从静息状态下激活，使病毒复制，进而致病［3］。肾移植术后大量免疫抑制剂的连续应用，使患者机体免疫力下降，CMV和免疫细胞相互作用，引起炎症反应，并造成CMV感染间质性肺炎［4］。一旦出现CMV肺炎应立即调整免疫抑制剂的用量，对CMV肺炎合并ARDS病例可考虑停用全部免疫抑制剂，待情况好转后再逐步恢复到正常用量，在患者经济条件允许的情况下应用免疫增强剂胸腺肽，有助于提高患者的免疫力，改善临床预后。动态观察CD4+CD8+T淋巴细胞计数对判断病情危重程度和临床预后有一定帮助［5］。

3.2 及早应用抗病毒药物

对肾移植术后患者如果怀疑CMV感染时，及早应用更昔洛韦治疗，不必等待外周血CMV抗原学检测或细菌学结果，动态观察胸片，了解肺部情况。更昔洛韦疗效不明显者加用膦甲酸钠［6］。这些药物可直接抑制DNA多聚酶和逆转酶，阻止病毒的复制和活性，由于各种抗CMV药物均为抑制病毒DNA合成而不能杀死病毒，故主张早期用药［7］。