1例原发性血小板增多症并发下肢溃疡患者的循证护理

柏素萍

原发性血小板增多症(essential thrombocythaemia，ET)为造血干细胞克隆性疾病，以血小板增多、脾大、出血或血栓形成为主要临床表现，近三分之二ET患者无明显症状，初诊漏诊率高，若不及时治疗，常出现出血和血栓栓塞等并发症，造成重要脏器功能损伤，甚至危及生命［1］。2008年6月我院收治1例ET反复并发下肢溃疡的患者，我科运用循证护理，查阅相关文献，探讨ET并发下肢溃疡的原因、伤口护理方法、预防伤口复发的策略。现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，77岁，2007年1月被诊断为“原发性血小板增多症”，开始服用羟基脲等药物治疗，血小板维持在600～1500×109个/L(正常范围100～300×109个/L)。2008年1月患者左右外踝、足跟反复出现伤口，每次伤口均有疼痛，影响活动和睡眠。2008年6月患者来我院伤口门诊初诊，主因右外踝伤口，面积为3 cm×2 cm，外观为100%黄色伤口，渗液量中等，无异味，伤口分泌物培养为溶血性葡萄球菌、阳性球菌。双下肢B超提示动脉硬化，血小板为1200×109个/L而收住院。分析患者伤口护理难点:(1)血小板持续高于正常值，因而血流缓慢，导致下肢血栓形成。(2)下肢动脉供血不足。(3)伤口感染。(4)伤口疼痛。(5)长期服用羟基脲。2009年9月患者左外踝、左足后跟皮肤发黑并渐破溃，面积分别1.5 cm ×1.5 cm、4 cm ×3 cm，外观均为100%黄色腐肉，渗液量中等，有异味，伤口分泌物培养为溶血性葡萄球菌。2010年10月患者右足后跟皮肤发黑并渐破溃，形成面积为4.5 cm×3.5 cm的伤口，外观均为100%黄色腐肉，渗液量中等，有异味，腐肉去除后可见肌腱，伤口分泌物培养为铜绿假单胞菌，伤口反复产生细菌生物膜。分析本次伤口护理的难点增加以下几点:(1)细菌生物膜形成，抗生素使用效果下降。(2)患者感剧烈疼痛。(3)病程长达1年，患者时有厌世情绪。

2 方法

2.1 分析病例，提出问题 本例为老年患者，心肺功能正常，原发性血小板增多症诊断明确，长期遵医嘱服用羟基脲治疗，血小板一直高于正常值。双下肢B超提示动脉硬化，反复出现下肢溃疡，伤口疼痛剧烈，影响活动和睡眠。由此提出以下问题:(1)患者伤口的易患因素及影响伤口愈合的因素有哪些。(2)患者的伤口如何护理。(3)如何减轻患者伤口的疼痛。(4)如何避免再次发生伤口。(5)如何改善患者的心理状态。

2.2 查阅相关文献，寻找循证支持 以“essential thrombocythaemia ，lower limbs，ulcers，infection，wound，treatment，care”为英文检索词，以“原发性血小板增多症、下肢溃疡、感染、伤口、治疗、护理”为中文检索词，进行系统的文件检索，寻找实证。信息来源包括期刊、教科书、文献数据库等。寻找国内外关于ET的文献。检索出文献19篇，经过认真阅读，筛选有价值的文献共6篇，其中回顾性研究1篇，病例报道5篇，根据文献介绍结合自身的护理知识、经验，制定最佳的护理措施。

2.3 循证应用

2.3.1 评估易患因素及影响伤口愈合的因素 (1)ET主要临床表现为反复血栓形成和出血［2］，下肢血流速度缓慢，易形成血栓栓塞导致皮肤溃疡。(2)羟基脲可导致下肢溃疡形成［3］，其发病率约9%。(3)下肢动脉硬化造成下肢供血不足，皮肤供血减少，坏死增多形成溃疡。(4)局部慢性感染，细菌产生的毒素和酶类可引起细胞坏死及组织溶解，妨碍愈合［4］。(5)伤口持续疼痛影响情绪、睡眠及饮食。

2.3.2 伤口护理 原则:动态评估和分析伤口问题，选择合适的局部处理方法及敷料，结合整体干预，动态评价效果，调整方法，直至愈合［5］。

2.3.2.1 伤口清洗 先用温水彻底冲洗患侧下肢，再用37℃生理盐水清洗伤口周围皮肤及伤口。

2.3.2.2 清除细菌生物膜 细菌生物膜是指附着于有生命或无生命物体表面，被细菌胞外大分子包裹的有组织的细菌群体及其分泌的多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等多糖蛋白复合物。一旦细菌生物膜形成，抗生素所需量显著增加。常用的物理清除方法有机械清除、超声波、电击等［6］。本病例采取机械清除的方法清除细菌生物膜，包括生理盐水棉球擦拭、血管钳刮除等。

2.3.2.3 伤口分泌物培养 在无菌操作条件下用无菌棉拭子擦取患者伤口分泌物标本，装入无菌管，立即送检进行培养，根据结果遵医嘱选择敏感的抗菌素静脉滴注。

2.3.2.4 根据湿性愈合理念，选择合适的敷料 初期伤口表面呈黑色，渗液少，使用水凝胶敷料以促进坏死组织的清除;感染症状明显时，使用银离子等抗感染敷料，外层敷料渗透超过2/3为更换指征。治疗过程中，根据伤口评估结果对伤口进行清洗、干预，并对敷料进行动态调整，目的是控制局部感染，减轻组织水肿和伤口疼痛，促进愈合。

2.3.3 减轻患者疼痛

2.3.3.1 遵医嘱口服止痛片 患者一般换药当日疼痛评分达6分以上，口服0.1 g止痛片后疼痛评分能降至3分以下。2.3.3.2 改善下肢血液循环 遵医嘱静脉输入疏血通，疏血通是由水蛭、地龙两种动物中药精制而成的中药注射剂，具有抗凝、溶栓、抗血小板聚集，改善血液流变学等作用［7］。

2.3.3.3 中药止痛 伤口上方5～15 cm的范围内使用复方南星止痛膏，能够显著降低炎症组织前列腺素E2含量，有一定的抗炎作用。在抗炎的基础上，南星止痛膏还能使炎细胞释放的致痛物质减少，从而降低或取消了对外周痛觉神经的刺激而发挥止痛效应［8］。每次贴24 h，隔日1次，共贴3次，每日评价其止痛效果。2.3.4 避免患者伤口的再次发生 (1)教会患者每日观察内外踝、足后跟等处皮肤有无颜色改变、有无破损，如有异常立即就诊。(2)适量进行功能锻炼，如每日散步15～30 min，以改善下肢血液循环。(3)下肢注意保暖，进入深秋后运用物理方法改善下肢循环。本病例在护士建议下每日坚持用40～42℃温水泡脚15～20 min，随访2年，效果显著。(4)护理人员要为患者创建良好的心理环境，使其树立战胜疾病的信心和勇气。

3 结果

经过综合治疗与护理，患者第1次伤口历时3个月愈合，第2次伤口历时6个月愈合，第3次伤口历时1年愈合。患者出院后半年内每月随访1次，其后每季度随访1次，共随访2年。随访时评估患者局部皮肤无颜色改变、破损、水肿，精神及心理状况良好，同时进行健康教育和护理指导后患者下肢溃疡未再复发。

4 体会

ET反复并发下肢溃疡在临床少见，下肢溃疡形成主要原因是血栓形成堵塞血管，导致皮肤血供减少坏死增多，如不及时治疗，皮肤供血进一步减少，坏死面积增大，易并发感染，导致伤口反复不愈，在护理过程中有一定难度。循证护理是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程［9］。通过应用循证护理对该病例进行治疗护理，使护士熟悉了循证护理程序，系统学习了疾病治疗及护理的相关知识，同时通过对患者和家属的健康教育，提高了他们对疾病预防的意识，提高了自护能力，真正达到了实施优质护理的目的。

志谢 感谢蒋琪霞老师对本文的指导!

［1］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京:科学出版社，2008:633.

［2］ 刘 凌，庞 缨，叶 絮，等.原发性血小板增多症血栓形成的相关因素分析［J］.实用医学杂志，2011，27(19):3508 －3509.

［3］ 常志娟.羟基脲致顽固性皮肤溃疡的护理［J］.医学信息，2011，24(2):807－808.

［4］ 付小兵.慢性难愈合创面防治理论与实践［M］.北京:人民卫生出版社，2011:188.

［5］ 王凤兰，郭春兰.慢性伤口的护理体会［J］.中国误诊学杂志，2012(9):2201.

［6］ 唐 辉，郑天娥，徐永清.脂质体抗菌药物治疗细菌生物膜感染的研究进展［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(7):1045－1047.

［7］ 殷运收.疏血通注射液的药理作用及临床应用新进展［J］.临床医学工程，2011，18(3):472 －473.

［8］ 胡 晨，陈荣明，殷书梅，等.复方南星止痛膏的镇痛作用观察及机理探讨［J］.南京中医药大学学报，2009，25(2):140 －142.

［9］ Ingersoll GL.Evidence － based nursing:what it is and what it isn＇t［J］.Nurs Outlook，2000，48(4):151 －152.