外科临床教学查房的问题与对策

朱 鴷，结 祥，江 华，沈宏亮

·经验交流·

外科临床教学查房的问题与对策

朱 鴷，结 祥，江 华，沈宏亮

外科;教学查房;医学教育

教学查房是带教医师通过典型病例诊治过程的集体示教和分析，对实习生的临床思维方法、动手操作能力、交流沟通能力、语言表达能力等进行系统培养的重要临床活动，也是提高各级医师工作能力和诊治水平的重要环节。根据“三甲”医院的外科临床特点，其教学查房可以分为早查房、晚查房、专门的数字查房、科室主任大查房、急诊典型病例的连续性查房、病历讨论会［1］。

1 临床教学查房存在的问题

1.1 教学查房制度不完善

外科由于科室特点所限，临床工作多以手术为中心，在执行教学制度上常有松懈，部分科室不完全执行甚至不执行教学查房制度，更有科室缺乏计划性，并未把教学查房列入科室常规教学项目内容。

当然，除外个别科室和带教医师的态度问题，教学查房制度不完善这一问题更多是由客观因素造成。外科带教医师临床任务重，手术占用大部分工作时间，又要进行一般性的临床工作，比如病历书写、病情的观察、危重患者的抢救、术后护理等，而带教工作基本为兼职。此外，当前环境下，患者对医疗服务的要求逐渐提高，临床诊疗工作及医师自我提高成为工作重点，因而带教工作往往被放在次要的地位，没有更多的精力顾及教学。

1.2 教学查房目的不明确

目前很多教学查房目标不明确，存在两个极端的问题。一方面，有些教学查房分散无重点，带教医师带实习生连续查看几个不同病例，简单询问病史、查看体征、带教换药、拆线或术后处理等，然后集中在示范教室进行分析讲解，泛泛而谈，没能结合实际患者的临床特点着重解决目前患者的主要问题，单纯复习了课本相关内容。另一方面，有些教学查房，尤其是科主任大查房，病例往往复杂、危重，讨论涉及内容过于高深，教学查房的对象层次不同，即使都是学生，他们的学历背景、临床经历等客观条件不同，对于临床问题的认识和个人能力存在很大差异。

1.3 教学查房准备不充分

教学查房准备不充分主要体现在教学查房前没有计划目标，没有重点，临场发挥，随意性强，病例随机选取，导致教学查房无法达到预期效果甚至无法顺利进行。一方面，有时随机选取的病例可能不典型、不合作，若是危重病例往往还会造成不必要的医疗风险;另一方面实习生对病历不熟悉，汇报时不全面、遗漏、混乱、重点不突出，即使带教医师可能分析、讨论、操作指导等面面俱到，但学生毫无准备，不能积极提问及回答问题，查房过程略显杂乱无序，也使得实习生自信心受挫，打击学习积极性。

1.4 教学查房教学方法参差不齐

目前外科临床科室对于教学查房制度的理解、具体实施等方面差异较大，教学查房的教学方法参差不齐［2］。主要存在以下几种形式。

“医疗巡查式”，即查房过程中带教医师只是简单询问病情，自己查房看病，指示实习生更改医嘱，缺乏对实习生实施检查指导、分析讨论的过程，每个病例在几分钟内查完，实习生只充当记录员的工作，难以学到临床知识。同时带教医师往往忽略查房结束前小结，不能对照查房目的归纳病例特点或概括诊治要点，肯定正确，指出不足或经验教训，结合病例实际，提出要求等，如进一步诊治措施，布置思考题或阅读参考书、文献等。

“课堂搬家式”，即以小讲课代替，在实习生汇报病史、病程演变后，带教医师运用传统教学方式，独自讲解、分析论述，在教学方法上以灌输为主，缺乏引导，在教学内容上以传授知识、传授经验为主，缺乏对方法的讲解，对思维的锻炼。同时，师生之间缺乏双向交流，实习生没有动手动脑的机会，被动接收、理解并记忆老师所讲授的知识，难以激发学习兴趣，更容易把知识当成定论，在以后的工作中难以灵活运用。

“互动教学式”，即在整个的教学查房和查房后的讨论中，强调师生的教学互动。在床边查房过程中，针对重点，由带教示范后，同学们操作，带教进行床边点评，及时纠正。在床边查房后的讨论中，要求学生畅所欲言，发表自己的看法，将自己查房前准备的内容充分展示出来，要敢于提问，并针对带教医师提出的问题敢于回答，要做到知无不言。而带教应加以适当的提示和引导，在充分互动的讨论中，加深学习体会。但是在讨论中，有些带教医师提出的问题过分偏重临床，很难达到预期效果。

“PBL教学式”，即以问题为基础的学习，以学生为中心，带教医师仅发挥引导作用，学生面对具体的临床问题，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透、融会贯通，培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，学生灵活运用知识的能力大为提高。因此该方法最近大受推崇，但实习生刚进入临床，尚处于理论知识与临床实际逐步建立对应联系的过程，往往难以把握病例的特点并提出核心问题，想要实现“提出问题→建立假设→自学解惑→论证假设”的逻辑过程而传授医学知识，尚存在一定的难度。

2 临床教学查房的对策

2.1 完善教学查房制度，提高对教学查房的重视度

教学查房不仅能增强实习生临床外科基本功的培养和训练，着重培养其理论联系实际能力、临床思维能力、独立应对患者能力，同时结合病例了解近期国内外研究进展，学习课堂上未涉及但临床上又经常用到的外科专业知识，在此过程中带教医师的临床和带教能力也得到锻炼与提升。因此，科室必须高度重视教学查房的重要性，完善教学查房制度，主要从三个方面着手。

首先，将教学查房列入科室教学项目内容，加强监督管理，定期对带教工作进行考核，及时了解实习生学习情况及教学查房意见反馈，不断完善教学查房内容与方式。其次，加强外科带教医师的选拔与培养，挑选责任心强、基础理论好、热心教学工作、临床工作经验丰富、外科操作能力强的高素质主治医师及以上人员，并强调带教医师要提高自身的学习，大部分带教基本上没有接受过教育学、心理学的系统培训学习，可参与相关培训或自学，提高相应素质。最后，适当减少带教医师的临床任务，给予一定的时间安排教学工作，并设立带教医师的奖励与激励机制，如获得教学补助或优先评优的权利等，激发带教医师的积极性。

2.2 明确教学查房目的，着重培养实习生的临床素养

教学查房要针对病例诊治上的具体问题或者实习生要求解惑的问题，确定教学查房的具体目标，通过教学查房实施巩固基础理论、训练基本技能，培养实习生临床工作能力，提高教学质量。结合患者具体情况有针对性地展开讨论学习，如患者入院(＜5 d)，诊断已经明确，应该以治疗方案的更改、选择或重要实验室检查的意义、医嘱的意义为教学目标。个体差异决定每个患者均有其不同的病因、发病经过、诊疗过程、转归和并发症，从而有不同的预后。进行教学查房要结合具体病例，从其实实在在的临床表现、治疗效果或存在问题为基础、为疑问，再结合书本上的理论知识教导实习生进行分析，训练临床思维，切忌脱离患者，抛离临床讨论疾病，复习和空谈书本上该疾病的相关理论知识。分析与提问要结合病例实际，运用启发式教育，但也要注意提问的深度与广度，切忌漫无边际。

尝试实施分级引导式教学查房，真正发挥教学查房在临床教学中的作用，努力提高学生的临床思维能力，并在此过程中，培养其严谨的科学态度和敢于质疑的创新精神［3］。具体来说，即将临床上不同年制、不同临床经历的医学生分成若干级别，结合专业特点由低到高、从易到难分级编制教学查房项目(设计拟解决的问题);其次，根据教学查房项目实时选择病例，并依托所选定的病例制定具体的教学查房计划(重点是设计引导性提纲);最后，在教学查房实施过程中，通过带教运用先进的教学方法进行正确引导，使医学生在发现并解决问题的过程中，提高临床思维的能力。

2.3 做好教学查房准备，提高教学查房效果

为达到良好的教学查房效果，带教医师应充分进行教学查房准备。首先，挑选典型病例(临床表现典型或在诊断、鉴别诊断及治疗等方面需要深入探讨的病例)，提前与患者及其家属沟通，争取患者及家属的支持与配合。其次，提前通知实习生，熟悉所查病例情况及近期病情演变等，复习相关基础知识，促进其自学和思考，也便于查房过程中积极回答带教医师的提问，提高教学查房效率，激发实习生的积极性，提高自信心，实现教学查房的良性循环。最后，收集疾病的典型临床表现、体征及手术所见病理改变，广泛查阅文献、教材及相关资料，收集最新的知识进展，充实教学查房的内容，从而拟定教案，并准备实验室检查报告和影像学检查资料，以及皮尺、血压计、手电筒、叩诊锤等常用的体检器具。

2.4 发挥各种形式教学查房优势，整合与运用多元化模式教学［4］

如前文所述，教学查房形式多样，各有利弊，在实施过程中应扬长避短，充分发挥各种形式教学查房优势，利用早查房启发学生思考，针对性提出重点;利用晚查房进行知识巩固，检查早查房提出问题的自学效果，督促其进步;利用科主任大查房和病例讨论会，深入认识复杂病例，拓宽临床思维;利用急诊典型病例的连续性查房，系统性培养并提高其临床能力;重点发挥专门的教学查房作用，系统培养其临床思维方法、动手操作能力、交流沟通能力、语言表达能力等。

教学查房的方式多样，各具特点，目前尚不能以一概全，只有恰当整合与运用多元化模式教学，有机结合“课堂搬家式”与“PBL教学式”，辅助“医疗巡查式”，强调师生的互动教学，有条件的话补充应用多媒体教学［5］，提高教学查房效率，真正让学生将理论转化为实际应用。具体来说，带教医师适时发挥主导作用，确立问题的原则和方法，精心设计有针对性的问题，保证适度的复杂性和难度，使学生根据提出的问题进行思考，然后请学生尝试提出1～2个问题，在循序渐进中激发学生的学习热情，更教学相长，师生互相促进，共同进步。

总之，现阶段进行外科教学查房中存在的很多问题，有一些是临床教学查房的共性问题，有一些是外科教学查房工作中特有的突出问题。需完善教学查房制度，明确教学查房目的，做好教学查房准备，发挥各种形式的教学查房优势，整合与运用多元化模式教学，便能更好发挥教学查房作用，提高实习生分析问题、解决问题和独立工作的能力。

［1］ 庞国义，杨翔.针对外科实习学生的教学查房策略［J］.西北医学教育，2009，17(5):1036-1038.

［2］ 钟承华，林良辉，苏鉴宁.外科临床实习教学的问题与对策［J］.现代医院，2011，11(8):126-127.

［3］ 张苏展，耿晓北.实施分级引导式教学查房的改革与实践［J］.中国高等医学教育，2005(5):82-83.

［4］ 许杰，彭焰，苏培强，等.外科教学查房中多元化教学模式的探讨［J］.中国高等医学教育，2009(6):67-68.

［5］ 孙倩，凌春阳，莫正学，等.计算机辅助教学在外科学教学中实施情况的评价与分析［J］.医学信息，2007，20(8):1344-1346.

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B

10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.033

2014-02-01)

(本文编辑:张阵阵)

200003 上海，第二军医大学附属长征医院外科教研室

沈宏亮，电子信箱:shenhongliang@hotmail.com