AMI急诊PCI术后早期康复的进展

魏兴艳，张传莲

（临沂市沂水中心医院，山东沂水276400)

AMI急诊PCI术后早期康复的进展

魏兴艳，张传莲

（临沂市沂水中心医院，山东沂水276400)

心肌梗塞/诊断；经皮冠状动脉介入疗法；介入疗法/发展趋势

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种，而且是其中比较严重的一种，其发生的根本原因就在于冠状动脉的粥样硬化。当冠脉内局部血栓形成或者是形成于其它部位的血栓脱落后随血液循环到达冠状动脉，阻塞该部位的血管，而导致该部位发生急性的缺血，从而引起急性心肌梗死。当其发生时，局部侧枝循环尚未来得及形成，从而导致这一部分心肌的血氧供应不足，发生坏死等现象，易引发心律失常，甚至心力衰竭等诸如此类的严重并发症，给患者心脏带来了不可逆转的损伤。近些年来研究表明，如果在急性心肌梗死的早期，及时给予患者相应处理，使闭塞的血管恢复再通，就可以减轻甚至是避免后续病症的发生。因此，如何快速、有效的使缺血的冠脉恢复再灌注就显得尤为重要。近些年来，随着医学的进步，尤其是介入治疗技术发展的日趋成熟，使闭塞的冠状动脉快速恢复再通成为了现实，尤其是经皮冠状动脉球囊血管成形术（percutaneous coronary angioplasty,PTCA）、支架置入术，它们可以使发生病变的血管快速恢复血液供应，即再灌注，并同时可以减低血管再次发生狭窄或闭塞的几率，使暂时缺血而未完全失去活性的心肌复活，从而保护患者的心脏，使其减少甚至是免受损伤。所以，目前及时、成功的手术治疗，已成为急性心肌梗死患者的首选治疗措施，可使冠心病患者从病后康复锻炼提前到病时手术干预后的康复锻炼[1]。当前国内外许多研究均已表明，心脏康复的对象也包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的患者[2-3]。近些年来，经过医务工作者的努力，我国在心脏康复治疗方面也取得了长足的进步[4]，但由于我国医疗资源的分布不均、相应医疗设备缺乏、以及医务人员与患者缺乏重视等原因，我国在心脏康复治疗上与国外尤其是西方国家相比，差距依然很大。特别是对急性心肌梗死患者进行早期介入治疗后及时行康复训练，应用无创监测系统观察其对患者血流动力学的影响方面，国外已经很成熟，而我国近几年才刚刚起步。现就以上所提的心肌梗死行介入治疗后早期康复锻炼及目前比较常用的安全监测方法作一综述。

1 心脏康复的内涵

康复是重新恢复到作为一个人所期望的状态。心脏康复顾名思义就是使心脏病患者通过一定的方法、方式使其受损的心脏功能得以恢复，最大限度的恢复活动能力的过程。冠心病康复包含范围很广，如：心肌梗死、各种心律失常冠状动脉搭桥术（CABG）和PTCA等。通过PTCA或通过介入手术植入支架等方法，虽然可以让闭塞或狭窄的血管重新扩张，恢复血供，从而使心绞痛症状得以缓解，但这类治疗方法有它自身的缺陷，它只是通过比较机械的方法使血管内径得以扩大，并不能改变血栓形成的机制，形成心肌梗死的根本病因还在，而且还会出现一些手术并发症，影响患者的心理，给患者以后的生活带来不便。所以，介入术后需要康复训练指导，其内容属于心脏康复范畴[5]，受到普遍欢迎。

2 PCI术后早期康复活动的可行性

由于早期在行PCI术时要应用抗凝剂，如肝素等。因此，术后穿刺处出血，局部血肿形成等并发症的发生率有时比较高。鉴于肝素的术后不良反应较多，目前我国临床上大多应用低分子肝素，从而使术后出血并发症显著减少。PCI术后应用局部压迫等方法，可以使穿刺部位的血流速度减慢，利于血小板的聚集，加快穿刺处伤口的封闭。加之肝素抗凝时间一般维持2～6 h，术后6 h患者的凝血功能已恢复正常[6]。陆鸿燕等[7]、李正春等[8]对行PTCA及支架置入术的AMI患者早期行康复锻炼治疗，进行观察后发现，患者术后早期进行心脏康复锻炼是安全的、可采取的，改变了以前所认为的术后应该长时间绝对卧床的观念，并使患者术后的舒适度大大增加。但需要指出的是早期活动时需要有专业人士的指导，要在严密监测下进行，不可剧烈活动，循序渐进，避免牵拉穿刺部位导致出血以及增加心脏负担。对出现术后并发症，如严重心律失常、心绞痛、穿刺部位出血等的患者切不可强求，择机而行。陆鸿燕等[7]通过对一组术后早期行康复运动，一组未行康复治疗，对比两组的结果发现，两组并发症如心律失常、心绞痛发生率无显著性差异(P＞0.05)，说明术后早期进行康复锻炼活动并不会增加心脏的负担，不易出现并发症。

3 AMI患者PCI术后早期康复活动意义

3.1 使长期卧床的并发症明显减低有研究表明，卧床可以增加患者的心脏前负荷，从而引起回心血量增多；同时，与直立状态相比，患者卧位时的全身射血阻力增加，代谢水平也相应的有所提高，这些都会导致心肌耗氧量增大；另外，卧床时全身血流会重新分配，血流速度相应的减缓，血液瘀滞，较易形成静脉血栓和发生栓塞的机会[9]。并且长时间卧床和制动使患者活动减少，身体后部的肌肉长期受压，导致身体不适，可导致大部分患者情绪不稳，使患者的睡眠时间减少[10]，严重时会导致患者出现精神方面的疾病，如惊恐、焦虑、抑郁寡欢、沉默，寡言。由于心理因素加之不习惯在床上排尿，会导致患者排尿困难，严重时需行导尿术，增加患者痛苦的同时还增加了导致尿路感染的概率[11-12]；陈凌等[13]通过研究发现对AMI患者在发病的最早期(发病后24～72 h)实行部分自我护理活动可以减低术后发生便秘、压疮、坠积性肺炎、静脉栓塞等并发症的发生率。李寿霖等[14]对AMI患者进行两周的康复锻炼，经过前后对照研究，发现状态焦虑和特质焦虑均比未行康复前明显降低。说明早期康复运动可以使AMI患者不良心理状态得以改善，使患者心脏恢复的自信心大大增加。

3.2 促进心功能的恢复早期进行康复活动对AMI患者的预后有明显的积极作用，可在一定程度上缩短患者心功能恢复的时间。江鳌峰等[15]通过对64例无并发症首发AMI患者在发病3天与3个月后自身对照比较发现，进行个体化运动锻炼指导的运动组左室射血分数增加，而心室舒张末径无明显变化；对照组左室射血分数与基线值比较无统计学意义，而心室舒张末径则较心肌梗死早期增大。由此得出运动康复锻炼可改善无并发症AMI患者心脏收缩功能，限制左室的异常重构。龚艳霞[16]对AMI低危患者分为康复者与对照组，进行为期2周的早期锻炼，并在入院第2周末、第4周末分别行超声心动图检查，以左心室射血分数≥55%作为检测指标，结果显示，在第2周末时，两组的左室射血分数无显著性差异(P＞0.05)，而第4周末对照组59.40%。康复组达93.70%，明显升高，有显著性差异，表明早期及时有效的康复训练，对发生心肌梗死部位心肌侧枝循环的建立起到很好的促进作用，增强心功能，促进心脏的血液供应，从而加快患者身体的康复。

3.3 可明显改善患者的远期预后鼓励患者早期进行康复活动，适当的活动可使患者的运动承受度增强，受损的心肌功能得以改善，从而增加心脏的储备能力与应激耐受力。童素梅等[17]对早期实施康复活动的AMI患者进行了3个月的随访，并行超声心动检查、心肺运动试验。结果患者的左室射血分数、运动耐力较这之前未行康复锻炼患者有了显著改善。张连发等[18]对早期实施康复活动的AMI患者进行了为期两年的随访，通过随访发现，患者术后心梗并发症的发生率及总死亡率均较前减低。所以给予AMI患者早期康复干预，对患者的远期预后效果是明显的。总的来说，早期适当的康复运动能提高患者术后心脏射血分数、增加血液供应，避免长期缺血所导致的一系列生理变化，减少并发症的发生[19]。有实验表明：冠心病患者通过运动训练可使心脏的储备能力较前增加10%～30%，增强患者体质[20]，有助于改善生活质量。

4 AMI患者早期活动中的监测

研究表明：运动可以使心肌梗死患者的心功能得以改善，增强体质，从而改善生活质量，但是，运动也有其两面性，不恰当的活动，不但不会产生好的结果，反而有时候还会带来很多负面作用，甚至会危及生命，所以，我们应该充分评估患者的各项指标及可能发生的情况，不可过于强调早期活动而不顾患者的自身条件是否允许，应当注重安全性，制定每个患者的个体化活动方案，才能将活动的益处发挥到最大化，避免危险的发生[21]。因此这就需要我们对患者进行严格指导，做好宣教，尤其是在早期活动刚开始或者是增加运动量时，及时发现异常情况，及时采取有效的干预措施。在康复活动过程中应注意观察患者活动后心率、血压、心电图变化，有无心绞痛、呼吸困难等不适症状。兰凤敏等[22]曾报道1例在进行康复活动的第3天入厕大便后突然死亡的病例，所以这就提示我们在实施过程中应该严格监测，充分评估患者的耐受情况，不可盲目增加活动量，做到个性化，及时发现微小异常情况，防患于未然。

5 心功能无创安全性监测进展

5.1 胸腔阻抗法无创血流动力学监测原理无创血流动力学监测(Noninvasive Hemodynamic Monitoring)是建立在胸腔阻抗法(TEB)基础上的：生物组织依靠体积来调节阻抗，主动脉的管径随着心脏的收缩与舒张导致血流量的变化而变化，从而使其自身的阻抗发生变化。在一定程度上，主动脉的阻抗变化量也间接反映并代表了主动脉的血流变化量。根据这一原理我们就为对心脏功能进行评价提供了一种新的方法[23]。国内外已有很多关于胸腔阻抗法的临床研究，研究结果均肯定了胸腔阻抗法的测量准确性及较以往传统的血液动力学监测法有无法比拟的优点[24]：多项研究也表明该监测方法与心导管热稀释法计算出来的数值具有良好的相关性[25]。是一种判断心脏功能，反映心脏血流动力学变化的无创性检查方法[26]。

5.2 无创血流动力学监测指导急性心肌梗死患者的救治急性心肌梗死抢救治疗非常需要血流动力学的监测指导,利用无创监测仪检测能对心源性休克做到及时发现,对药物的选择、输液量及速度的控制等方面有很好的指导作用。心输出量（CO）是评价急性心肌梗死患者心脏功能的一项很好的指标，同时还可以监测患者的治疗情况。阻抗心动描记图（ICG）系统可做到对心梗患者的CO值进行准确、连续的监测。目前急性心肌梗死患者实行溶栓治疗是否成功的一个主要指标就是ICG系统监测的血流动力学变化[27]。苏轮等[28]通过采用无创血流动力学监测急性心肌梗死患者择期PCI治疗前后的血流动力学改变的研究。发现，择期PCI能改善急性心肌梗死患者的左室收缩功能，无创血流动力学监测可作为评价PCI疗效的手段。一方面指导急性心肌梗死患者PCI实施早期康复护理并确保安全性，另一方面可作为判断PCI成功的重要的客观指标。但是，我国在这方面起步较晚，国内尚未普及，近几年正处于研究探索阶段。

5.3 无创血流动力学指导危重患者的救治危重患者常常伴随血流动力学异常，当发生异常时，机体就会通过自身的代偿效应，重新调配血液供应，保证心、脑等重要器官的血液灌注压。对血流动力学异常的诊断越早，治疗越积极，则患者预后越好。由于危重患者往往不能表达自身的感受，如果仅仅依靠我们的观察，对血流动力学异常的早期诊断是很困难的，而血流动力学监测可以很好的弥补这方面的不足，使我们可以早期发现心血管的病理生理变化。因此，对危重患者采取这方面的监测具有重要的意义。心输出量（CO）等血流动力学参数的测定对评价危重患者的循环状态具有重要的意义，特别是在重症监护病房中对病情的判断和治疗起着积极的指导作用[29-30]。有研究得出[31]只要危重患者的CO值维持在一个稳定的状态下波动，即应减少液体的输入量，特别是胶体液的输入量。无创血流动力学监测能提供一种持续动态的监测指标,使医护人员及时了解患者的心功能状况，用于指导液体的应用，克服了用药的盲目性，减少了并发症的发生。

5.4 无创血流动力学监测可用于评价心力衰竭患者的心功能分析血流动力学变化对于心衰患者在优化治疗、监测临床疗效和良好的预后方面极有帮助。周建生等[32]研究表明各参数值均能反映出血流动力学的改变，与根据临床症状分级标准大致相符，且能客观地以定量方式表达，及时反映出动态的血流动力学的变化，评价心功能状态，对指导临床用药、判断疗效有重要意义；也有研究[33]证实了无创心功能监测可用于评价心衰患者的心功能状态。尤其对缺少心衰典型临床表现及无明显体征的老年患者，可尽早发现不典型心衰，及时指导抗心衰的药物治疗，以降低患者的住院率和减少病死率。

无创心功能监测与通过肺动脉导管监测血流动力学变化相比，具有无创、安全及更经济的优势，医护人员可及时了解疾病过程中心脏功能的变化，对患者病情变化的评估以及防治措施的选择和预后判断均有着重要的指导意义。对患者不会增加任何痛苦，无需来回搬动患者，简便、可靠、重复性好，但是还有许多临床问题需要积极探讨。

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R541.4；R540.46

A

1008-4118（2014）03-0076-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.03.34

2014-06-07