应用SP教学法构建肛肠外科临床见习教学模式的研究

张立海，王 娇，王跃生，刘英兰，吉志武，金 凤，陈福军，周 烁

(1.佳木斯大学附属第一医院普外一科，黑龙江 佳木斯 154003；2.佳木斯大学基础医学院，黑龙江 佳木斯 154007)

临床医学发展迅速,对医学教学也提出了更高的要求，教学模式必然随着发生较大的变化，当前，医学教学普遍应用模拟教学法,其中重要方法之一就是应用标准化病人(即SP)开展医学的教学[1]。标准化病人(standardized patient ,SP), 又被称为是模拟病人,主要是一些经过较为标准和系统的培训之后的正常人或者病人来担任,可以在教学中准确表现一些疾病的临床症状和问题。就是通过培训,让SP来替代真实的病人,在教学中或者是临床见习中以及医学考试中应用较为广泛。本文通过应用五站式SP对我院的见习学生进行肛肠外科诊断的考评,效果令人理想,现将结果和经验做如下报道。

1 SP的应用现状

SP的概念在20世纪60年代最早提出的,应用越来越广。在 20世纪70年代左右，国外的一些医学院校已经探索应用SP教学法，当时，主要是应用在客观的结构化关于临床疾病的考试方面(OSCE)。据国外文献显示，约80%的美国医学院校利用SP对医学生开展临床医学的培训工作[2],而且应用领域叫较广，多年来已经涉及到所有学科,比如内、外、妇、儿、口腔及护理等领域,主要用于培训、考核或者科研等。1993年，加拿大开始在其国家的医师执照考试中应用到SP。2004年，美国也同样把SP模式引入到其医师执照考试的第二部分中。我国引入标准化病人(SP)是在20世纪的90年代初,CMB(美国中华医学基金会)资助华西医科大学以及浙江医科大学和九江医学专科学校引进了OSCE。其中重要一项内容就是引入SP教学模式，主要用来对学生的临床诊断进行评价,而SP的任务通常是假扮一名拥有某种疾病特征的人,接受学生的问诊，同时需要接受身体的检查。SP多见于医学生开展临床技能的评估，而将SP病人在肛肠外科应用则少见有文献资料报道。

临床上一般将肛肠外科划分成两大类:其中一类为肛门部的疾病，另一类则是结肠、直肠疾病[3]。肛门部疾病多见痔或瘘以及裂等，这类疾病的发病率较高,主要依靠直肠检查或者肛门镜检进行诊断。但查体部位隐私,且有不适感,患者具有较差的顺应性。另一类疾病，即结肠、直肠发生病变的情况也逐年出现升高。临床上对于低位病变，可以利用指诊,而其他的疾患则体征较少,所以主要依靠病史咨询或者是辅助检查等手段。在询问病史时，往往会涉及到患者的生活不良习惯以及其家族的病史等情况，甚至问及排泄习惯等,对于大多患者而言回答往往不够直接。另外，临床要减少检查次数，避免受伤。但是，对于见习生来说，肛门检查属于临床医师基本功,见习生更需要锻炼,强化医学生的动手能力,矛盾日益突出，因此应用 SP教学法成为必然选择。

2 SP教学法实施肛肠外科教学意义

通过设计SP教学的培训脚本,按照培训的脚本对SP进行培训,然后利用 SP教学法开展教学或者考试,目前是肛肠外科见习较为理想模式。在进行肛肠外科临床见习教学是应用标准化病人优点有以下几点:一是SP能够为教学或考评提供典型病例,便于多次问询,有效缓解了临床病例不合适等情况，保证了医学教学的秩序;第二，SP经过培训脚本，可以清楚将临床诊断需要信息表达出来,标准程度高,教学与考试标准相统一;第三， SP可以不顾忌的回答一些隐私的问题,避免了引起医学伦理上问题，有效减少医疗纠纷;第四，通过SP教学可以大大提升学生的交流能力[4]。

3 SP在肛肠外科教学中的应用

选择本科实习生作为SP培训对象，接受考核的人员为住院医师。SP教学法的实施内容主要包括:一是SP的脚本设计，二是培训SP，三是应用SP于考核。培训的脚本由外科的教研室教员依据考试的要求进行撰写,经教员全体讨论,确定内容。脚本设计共有四种病种，一是直肠癌、二是结肠癌、 三是肠梗阻，四是混合痔。考核中, 要求SP在半小时内准确回答受试者提出的问题并接受体检。受试者若要求开展直肠的指诊, 则利用幻灯片提供直肠的指诊资料。如果需要实施辅助手段进行检查,则利用幻灯片提供配合，提供诊断需要的信息(但没有不提供结论报告), 要求受试者根据资料进行分析,从而完成诊疗过程[5]。

4 SP在肛肠外科应用中存在的问题

在临床教学过程中, 我们也发现 SP应用中存在各种问题:一是 SP构建的见习教学模式均为较典型的病例,问题的答案则是标准答案,和临床上千差万别病例具有差距,对于培养学生的应变能力较为不足;二是很难模仿部分体征, 特别是患者的肛门部体征难以模仿,需要配合实施;三是SP的来源属于低年资的实习生,具有不稳定性。国外采取社会招募方式培训SP,建立稳定SP队伍，具有一定的借鉴意义[6]。

[1]韩力军，张伯礼，周桂桐，等.医学教育临床基本技能教学的现状与思考[J].中国高等医学教育，2007，12：92

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[3]张明亚，罗良平，赵辉.临床医学实践教学发展方向的探讨[J].医学教育探索，2006，(7)：646

[4]Blatt B, PlackM, M aring J, et al.Acting on reflection :the effect of re-flection on students.clinical perfor mance on a standardized patient exam-ination[J].J Gen Intern Med, 2007,22(1):49-54

[5]哈灵侠，张灵武.学生标准化病人在医学生临床技能培训中的应用[J].山西医科大学学报:基础医学教育版，2008，10(5)：594

[6]Shaw lerC.Standardized patients :a creative teaching strategy for psych- iatric -mental hea lth nurse practitioner students[J].JNurs Educ, 2008,47(11):528-531