腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的预防和处理

王 军

(蒲城中医医院外科，陕西蒲城 715500）

随着手术技术的不断进步以及现代影像学技术的发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC）术后胆总管残留的发生率呈下降趋势［1］。但是对于隐匿性胆总管结石的患者，仍难以避免发生，其总体发生率仍然维持在3% ～10%之间［2］。

蒲城中医医院自2004年4月～2013年6月期间共完成LC手术2053例，其中因胆囊结石行LC治疗1854例。术后残留胆总管结石2例，发生率为0.1%。笔者现将2例LC术后胆总管残留结石漏诊原因总结分析如下。

1 病例报告

病例1，女，34岁。因反复右上腹疼痛3 a，复发加重15 d主诉入院，入院诊断为慢性结石性胆囊炎急性发作。入院时B超提示:胆囊大小正常，壁厚0.2 cm，囊内有直径0.2～0.6 cm的多个强光回声团块，胆总管直径0.7 cm，胆总管内未见明确结石影。入院时肝功能检查无异常。经输液、抗感染及对症治疗后腹痛症状缓解，入院1周后行LC。术中见胆囊张力不高，胆囊颈部无结石嵌顿，Calot三角解剖清楚，胆囊管直径约0.5 cm，手术顺利，术后检查胆囊内有30余枚直径约0.2～0.7 cm大小多角形胆固醇结石。术后3 d出院，术后6个月无明显诱因出现持续性上腹部疼痛伴畏寒、发热、黄疸等胆管炎症状而急诊入院，B超检查提示:胆总管直径1.8 cm，下段有0.5 cm强回声伴声影;肝功能检查提示:血清 AKP、AST、LDH、TBIL、DBIL 均升高。入院当日行急诊剖腹探查见:胆总管扩张直径约2.0 cm，张力高，切开胆总管后有黄色浑浊脓性胆汁，于胆总管下段取出直径0.4 cm结石2枚，形状同原胆囊内结石。置“T”形管引流，术后14 d出院，3周后经“T”形管造影无异常后拔除“T”管，痊愈。

病例2，女，28岁，因反复发作右上腹痛5 a之主诉入院，B超提示胆囊大小正常，内有直径约0.2～1.3 cm大小不等多个强光回声团伴声影，手术前晚出现右上腹绞痛，肌注阿托品0.5 mg和杜冷丁100 mg，2 h后疼痛缓解，次日行LC，术后见胆囊正常大小，胆囊壁轻度水肿，温氏孔少量积液，胆囊管较粗短，直径约0.5 cm，胆总管直径约为0.7 cm，手术顺利，术后第3天患者再次出现上腹阵发性绞痛较剧烈，伴胆囊炎，直径约0.5 cm，胆总管直径约0.7 cm，手术顺利。2次术后第3天患者再次出现上腹阵发性绞痛较剧烈，伴恶心呕吐，无黄疸。B超检查提示:胆总管扩张约1.0 cm，下段可疑0.3 cm强回声团影，肝功能中AST、TP、DB均升高，于术后1周做ERCP造影发现胆总管内有残留结石数枚，同时行十二指肠乳头切开取石，取出直径约0.2～0.3 cm结石3枚，6 d后患者痊愈出院，1个月后复查无异常。

2 讨论

本组2例均在LC术后出现残留胆总管结石，术前都未行核磁共振胆道成像，术中未做胆道造影，其中1例术前有典型胆绞痛发作，2例中胆囊内皆为多发小结石，胆囊管粗短(直径≥5 mm）。根据以上特点分析如下。

2.1 发生原因 结合文献报道［3］，LC术后发生残留胆总管结石的原因主要有:①术前已有胆总管结石，因漏诊致手术方式选择不当;②术中因操作不当致胆囊内结石掉入胆总管内。本组2例中，胆囊内都是多发小结石，且胆囊管较粗短，术中容易因操作挤压胆囊而造成继发性胆总管结石，其中1例术前晚出现胆绞痛，考虑胆囊排石的可能。

2.2 预防 完善胆道系统相关检查是预防LC术后胆总管结石的第一道管卡。对于术前B超诊断为胆囊多发结石且结石直径较小，有可能通过胆囊管排石的患者以及术前出现典型胆绞痛患者，术前例行磁共振胰胆管造影(MRCP）检查是十分必要的［4］;肝功能中酶测定对预测胆总管结石有较高价值，对于术前出现肝功能异常的患者应进一步完善胆道相关检查。而对于入院后出现胆绞痛患者，结合入院B超检查结果，应复查肝功能以排除入院后出现胆囊排石的可能。

近年来随着LC手术在基层医院的逐渐普及，LC术已经成为胆囊切术的常规术式。但LC术后胆总管残余结石的报道也日益增多。如何避免这类问题的发生是外科医生需要认真思考的问题。对于已经发生了术后胆总管残留结石治疗的患者，最佳选择应是经内镜乳头切开取石加鼻胆管引流术，尽量避免再次开腹手术以避免给患者造成更大的痛苦。

［1］徐红星，向 贵.腹腔镜胆囊切除术后胆管残余结石24例分析［J］.交通医学，2010，24(1）:63-65.

［2］周 华.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治对策［J］.医学信息，2013，26(6）:29-30.

［3］谭一慰.胆囊切除术后近期黄疸发生的原因及处理［J］.河北医科大学学报，2012，33(12）:1441-1443.

［4］杨晓宾.术前磁共振胰胆管成像检查预防腹腔镜胆囊切除术胆总管残余结石的临床价值［J］.中国实用期刊，2011，38(3）:104-105.