52例经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术老年患者术后并发症的观察与护理

黎向群，陈燕明，程洪涯

（化州市人民医院，广东 茂名525100）

气压弹道碎石术是20世纪90年代中期应用于临床的泌尿外科内微创碎石新技术，其原理是将压缩空气驱动碎石机手柄内的子弹体，脉冲撞击碎石探杆，达到粉碎结石的效应[1]。输尿管镜下气压弹道碎石与开放手术相比，患者痛苦少、手术时间短、术后恢复快，更易于被老年人所接受。但该手术术后可引起膀胱刺激征、血尿、留置双J时间过久会引发再结石、管道移位、脱出、感染等并发症，所以加强术后并发症观察与护理非常重要。我科于2010年1月—2013年10月对52例70岁以上输尿管结石的老年患者采取该术式治疗，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者52例，男性35例，女性17例；年龄70～82岁，平均78岁；左侧输尿管结石28例;右侧输尿管结石20例；双侧输尿管结石4例；所有患者均因患侧腰痛伴尿频、尿急、尿痛，镜下或肉眼血尿，或伴有不同程度的肾积水。术前经泌尿系B超、尿路平片、静脉肾盂造影、逆行插管造影等明确诊断收入院，均于手术治疗中证实结石存在并确诊。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，安置截石位，在输尿管硬镜直视下经尿道进入膀胱，并沿导丝将输尿管镜置入患侧，减慢灌注泵进水速度，观察结石的大小、与输尿管黏膜是否粘连、周围是否存在息肉等。对细小的结石可在输尿管镜下直接取出，较大的结石需配合使用气压弹道碎石机，将结石粉碎，输尿管上段结石活动度大，有时需用套石篮固定再行碎石，以免冲入肾盂内。术毕常规放置F5双J管内引流，留置Foley氏双腔导尿管（F16-22）接体外引流袋。

1.3 治疗转归 本组患者术后发生膀胱刺激征22例，其中15例经多饮水、分散注意力、更换体位症状缓解，5例应用解痉剂后缓解，1例通过膀胱镜调整双J管位置后症状缓解，1例坚持拔管症状缓解；2例血尿患者血块堵塞尿管予行膀胱冲洗及应用止血剂后血止；管面形成尿盐拔管困难1例患者结合体外冲击波碎石术后将管拔出；1例双J管上移致肾区致疼痛患者拔管后缓解，1例脱出再重新置管；3例感染患者经对症治疗和护理得到有效控制；9例腰痛患者予对症处理后症状缓解。

2 并发症观察及护理

2.1 膀胱刺激征 为置管后常见并发症之一，患者自感下腹不适及尿急、尿频等。其原因可能因留置尿管有关，或因双J管放置位置不当或移动，导致膀胱内导管过长，及双 J管过硬，刺激膀胱三角区或后尿道，致膀胱、输尿管平滑肌痉挛有关[2]。本组发生膀胱刺激征22例，其中15例通过指导其变换体位、深呼吸、看电视、与其聊天、轻抚腹部分散注意力、多喝水等处理后症状消失。5例表现为术后躁动不安，感觉有强烈尿意又无法排出、尿频、尿路疼痛等，吵着要下床去卫生间小便，还强烈要求拔除尿管，经耐心解释置管的目的，适当调整尿管位置以减轻对膀胱的刺激，给予山莨菪碱、普鲁苯辛等解痉剂后症状缓解。1例经上述措施处置效果不明显，再次送入手术室进行双J管位置调整后，症状缓解。1例无法忍受坚持要求拔除尿管后症状缓解。

2.2 血尿 经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术后，大多数患者会出现不同程度的肉眼血尿，有文献报道术后出现输尿管黏膜明显出血约占1.24%～5.07%[3]。除与手术创伤有关外，术后碎石排出损伤输尿管黏膜也是主要原因[4]。也可能与留置双J管期间活动量过大有关。注意观察血尿的动态，必要时应用止血药。本组患者术后尿液呈淡红色，嘱卧床休息，鼓励多饮水2 500～3 000 mL/d，均衡摄入增加尿液以达到自行冲洗的目的，通常1～3 d血尿逐渐消失。可个别老年患者没有喝水的习惯，觉得白开水无色无味咽不下，在家务农时习惯喝米汤，故让其家属为患者做米汤当开水喝，老人非常乐意，增加了水分的摄入。本组2例患者术后尿色呈鲜红伴凝血块并堵塞导尿管，即予50 mL注射器反复冲洗抽吸，待血块基本冲出尿色转清后改为生理盐水持续冲洗，遵医嘱应用止血药，监测生命体征，嘱卧床休息，减少活动，多饮水，2 d后尿色转清，生命体征平稳。

2.3 管面形成尿盐 由于双J管放置时间过长、管道质量、饮食、患者的易感体质等均可引起再结石。本组1例患者因未按时返院拔管，双J管放置时间过长，引起管面形成尿盐造成拔管困难，结合体外冲击波碎石术后将管拔出。针对此次事件，对于留置双J管出院的老年患者，除了向患者及家属做口头、书面交代外，还建立出院电话随访登记档案，由1位高年资善于沟通的护士对置管患者进行定期电话随访，内容包括了解出院回家后一般情况、排尿情况、喝水情况、饮食、自我护理的能力等。针对一些自我护理能力低下的老年患者，加强与其监护家属联系并耐心指导护理方法和观察事项，提醒和预约拔管日期。拔管日期前1 d致电通知患者和家属准备。此后无1例过期拔管发生，有效降低置管期间管面尿盐的发生率。

2.4 双J管移位、脱出 双 J管表面光滑、多孔、内径大,置入体内具有内支架和内引流的双重作用[4]。双J管移位、脱出与置管时下端未完全置入膀胱内或肾端长度不够未能进入肾盂、女性尿道短和置管期间活动度太大有关[5]。告知患者在置管期间适当限制活动，勿做突然下蹲、扭腰及四肢伸展的活动。本组1例患者发生双J管上移，引起肾区疼痛，予拔管后疼痛缓解。1例女性患者管道脱出，及时报告医生予重新置管。

2.5 感染 本组3例患者发生感染，临床表现为发热、腰痛、尿液混浊，尿液细菌培养呈阳性。可能与老年人机体免疫力下降、术前感染未完全控制、术后留置双J管及尿管等有关。除了予物理或药物降温外，根据药物敏感试验合理应用抗生素，摄入足够能量以增强自身免疫力，注意观察尿液颜色与性质，鼓励多喝水，定时挤压尿管促进脓性物质排出。保持导尿管通畅，使膀胱处于空虚低压状态，避免管道扭曲、折叠，若被血块、沉淀物阻塞时，及时冲洗膀胱[6]。每天更换引流袋，做好会阴部护理，予0.5%碘伏棉球行会阴部消毒2次/d。对会阴护理的操作老年患者观念守旧在思想上比较抗拒，操作前耐心解释，保护好患者的隐私，取得其信任与配合。经过对症治疗及护理，3例患者体温恢复正常，腰痛症状缓解，尿色转清，尿培养结果呈阴性。

2.6 腰痛 可能与执行输尿镜检时损伤尿路上皮有关，也可与碎石移动时损伤输尿管黏膜，残留碎石造成梗阻，患侧留置双J管有异物感或尿液反流等有关。注意倾听患者主诉，观察患侧腰部有无疼痛、压痛及腹部体征、尿色，发现异常及时报告医生。本组有8例患者术后感觉起、卧床或便后腰部酸胀痛明显，分析可能与内置双J管与输尿管黏膜摩擦有关。经耐心解释疼痛的原因，减轻患者心理负担与焦虑，协助调整舒适体位，嘱其注意起、卧床时动作轻柔，多喝水勿憋尿，保持大便通畅，疼痛逐渐得以缓解。1例患者因残石下移导致输尿管梗阻，致腰部剧烈疼痛伴恶心、呕吐、坐立不安，遵医嘱肌内注射盐酸哌替酮、黄体酮、维生素K3等镇痛解痉剂症状缓解。鼓励本例患者在身体条件允许的情况下日常适当做跳跃运动，以利于残石排出。

[1]吴开俊,李 逊,梁志雄,等.输尿管结石的现代处理[J].中华泌尿外科杂志,1991,12（3）：163.

[2]魏 革.手术室护理学[M].北京:人民军医出版社,2002: 120.

[3]林考兴.输尿管镜下碎石治疗输尿管结石术的并发症及其防治[J].临床军医杂志,2007,35(4):625-626.

[4]陈绵绵,李毅宁.双J管内引流的并发症与护理[J].齐鲁护理杂志,2006,12(2):333-334.

[5]王秀贞,夏喜玲.腹腔镜肾盂输尿管切开取石术后并发症的观察及护理[J].护理与康复,2008,7(1):50-51.

[6]连淑玲,季晓英,谢欣梅.留置双 J管患者的并发症观察及护理[J].护理与康复,2011,10（1）：29-30.