集束化护理在降低难免压疮患者压疮发生率中的应用

陈明慧，陈秋莲，宋丹丹，张海平

（东华医院 护理部，广东 东莞523110）

压疮的预防是临床护理工作中非常棘手的问题。压疮一旦形成，不仅增加患者的痛苦，降低患者的生活质量，严重时可危及患者生命，而且将造成巨大的医药资源和人力资源浪费。国外大量文献报道，各种医院压疮的发生率不同[1-4]。怎样成功地预防压疮，是临床护士面临的难题。部分患者因某些自身条件，如严重水肿、恶液质、生命体征不稳定、强迫体位等因素，虽经精心护理，压疮仍难以避免，定义为难免压疮患者[5]。为防止难免压疮患者压疮的形成，本院采用集束化护理策略，取得了一定成效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择本院2012年1月1日—12月30日各科上报并确认为难免压疮患者60例作为研究对象，其中男34例，女26例，年龄16～92岁，平均59岁。诊断：癌症晚期18例，多器官功能衰竭22例，复合性多发性外伤11例，重型颅脑损伤及脑部疾患8例，大面积严重烧伤1例；Braden评分≤9分36例。纳入标准：申报并定性符合难免压疮的患者：昏迷、瘫痪、恶液质、水肿、骨盆骨折及大小便失禁等患者。排除院外带入压疮者。

1.2 集束化护理措施

1.2.1 早评估：将所有≥14岁的入院患者、转科和手术后的患者均按Braden评分量表落实压疮风险评分，住院期间病情变化再进行Braden评分[3]，评分符合难免压疮申报条件：Braden评分≤9分；或符合基本条件（骨盆骨折、高位截瘫、心力衰竭、生命体征不稳定等病情严重，医嘱严格限制翻身或强迫体位）一项加上合并条件（大小便失禁、高度水肿、极度消瘦）的一项或几项实行上报。

1.2.2 定人上报：各病区符合难免压疮申报条件的患者，由本病区压疮联络员或护理组长立即向医院压疮管理小组和护理部申报。

1.2.3 专人定性确认：医院压疮管理小组组长（压疮组长）和1名负责护理质量管理的护理部副主任一起在24 h内按难免压疮定性标准到病区定性确认。

1.2.4 专人制定计划及落实：压疮组长对定性为难免压疮患者制定针对性的预防措施，对特殊操作现场指导或亲自操作示范。如：对水肿肢体除要抬高高于心脏水平外，还要示范从肢体远端到近端由高到低的手法压力治疗，促进静脉血液和淋巴回流，减轻肿胀；对大便失禁的患者除皮肤清洁保护外，还要示范一件式造口袋的粘贴方法：充分暴露肛门、对折造口袋、折线对应臀裂、无张力粘贴、10 min以上的造口袋按压，使粘贴更牢固。对不能翻身的强迫体位患者,指导使用中单平行抬起患者,更换骨突处的水垫，达到局部减压和降低组织代谢的作用,每1～2 h 1次;对极度消瘦患者指导正确使用泡沫敷料并示范粘贴技巧，如在骶尾部、足跟、肘关节等部位粘贴泡沫敷料前，先按所在部位的形状做裁剪，再粘贴，使粘贴紧密，以利减轻骨突处的压力、剪切力、摩擦力；对颈托外固定患者，指导颈托正确安放及骨突处的保护方法，避免枕骨压疮的发生等。

1.2.5 新型工具的应用：研发并使用获国家专利（201020634035.8,201020634035.16）的新型防压疮护理用具“30°翻身枕”协助患者侧卧；“肢体保护垫”减轻四肢骨突处的压力；“U形骶尾垫和坐骨垫”减轻平卧位时骶尾部和坐位时坐骨处的压力；“下肢抬高垫”用于髋关节置换患者侧卧位时，保持外展中立位，防止压疮的发生。

1.2.6 全程定人监控指导：要求病区压疮联络员或护理组长每日查房，指导并督促病区护士落实所制定的预防措施，压疮组长每周跟踪措施的落实效果及纠偏，若发生了难免压疮，即向压疮管理小组和护理部上报，压疮组长再次会诊指导或亲自处理。

2 结果

通过对2012年上报并确认为难免压疮的60例患者实施集束化护理策略，本年度压疮的发生情况为：Ⅰ期压疮 1例、Ⅱ期压疮1例，其发生率Ⅰ期和Ⅱ期分别为1.7%和1.7%，而2011年Ⅰ期和Ⅱ期压疮的发生率分别为13.0%和4.4%，同比分别下降了86.9%和61.4%，2个年度均无Ⅲ期和Ⅳ期压疮发生。

3 讨论

3.1 实施集束化护理能有效降低压疮的发生率 通过对2011年我院压疮的发生情况进行分析，其主要原因为：监控不力，措施未得到有效落实；防压疮护理用具不能满足防压疮的需求；压疮预防的知识和技能不足，措施无针对性。针对2011年存在的问题，2012年我们实施了压疮预防的专人全程监控；研发使用了获得国家专利的防压疮护理用具；引进了防压疮敷料；加强了压疮预防理论知识培训与现场操作指导及示范，使我院压疮得到了有效控制。

3.2 压疮管理人员的能力和责任心在降低压疮发生率中起到至关重要的作用 2011年全院压疮的管理更多关注流程、指引、职责和制度的建设，其落实方式和效果未予足够的重视，2012年压疮管理由业务能力强、资深的护士长担任组长，专人全程负责全院压疮的会诊、查房、处理和难免压疮的定性，因其专业知识全面，经验丰富，制定的压疮预防措施针对性强；指导或示范压疮联络员或护理组长落实，压疮组长和病区的联络员或护理组长共同监控纠偏，保证各项措施落实到位，护理质量得到了保障，护士的业务能力也得到了提升。

3.3 早期评估压疮风险并采取针对性的防范措施是降低压疮发生率的根本 所有≥14岁的入院患者、转科和手术后患者均按Braden评分表落实压疮风险评分，避免评估不及时或不规范而遗漏了难免压疮患者。对难免压疮患者，及时采取针对性的防范措施，既避免了无压疮风险而盲目采取预防措施所浪费的人力和物力，又避免了存在压疮风险而未采取预防措施而导致的压疮。

3.4 专人定期全程监控，及时纠偏，保证了防范措施正确有效地执行 科室压疮联络员或护理组长每天对本病区难免压疮患者进行查房，并督促和指导预防措施的落实；压疮组长每周跟踪全院难免压疮患者防范措施的落实效果，并及时纠偏，对病情严重、复杂的难免压疮患者随时跟踪指导，并对压疮发生高危科室随机巡查，发现发生压疮隐瞒不报的，与科室护士长当月考评及全年先进集体及个人的评先评优挂钩。对申报并定性为难免压疮的患者，科室有效落实了压疮组长查房的预防措施后仍发生的压疮,不予追究责任,从而激励了各病区上报难免压疮，由2011年的46例上升到2012年的60例，提高了难免压疮上报率，及时发现潜在压疮患者，实施有效的压疮防范措施，规避了压疮风险，使压疮的发生得到有效控制。

[1]王瑞霞．崔文芳.《压疮危险因素评估情况登记表》在临床护理工作中的应用[J].中国医药导报,2010（16）：127.

[2]吴立新,吴新花,都灵燕．70例难免压疮病人的护理体会[J].中国医疗前沿,2009,4（22）：85-86.

[3]吕淑萍,邹 超,朱艳梅．Braden计分表在神经内科预防压疮的应用[J].全科护理,2010,8（1）：12-13.

[4]曾玉友．防治压疮的分级管理[J].黑龙江医学,2012,36（6）：476-478.

[5]刘志梅,刘先娥,于珊珊,等．改进压疮管理流程在压疮预防监控过程中的作用[J].临床误诊误治,2010,23（6）：597-598.