CT引导下经皮椎体成形术联合125 I粒子植入治疗累及椎管的椎体转移瘤23例

谢小西， 吕银祥， 季 勇， 王晓伟， 章国东

经皮椎体成形术（PVP）是椎体转移瘤的重要治疗方法之一，在临床上得到广泛的应用［1］。肿瘤累及椎管导致椎体后壁破坏并侵犯硬膜外间隙的椎体转移瘤，存在骨水泥渗漏到椎管内损伤脊髓、神经和加剧患者脊髓压迫症状的高风险［2-3］。125I粒子植入具有肿瘤局部控制率高、周围正常组织接受剂量低的优势，临床疗效肯定［4］。2009年4月以来，我们采用CT引导下PVP联合125I粒子植入对23例28节累及椎管的椎体转移瘤进行治疗，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 23例患者，男13例，女10例，年龄34~87岁，平均64岁。患者的原发肿瘤包括肺癌11例，乳腺癌5例，结肠癌2例，皮肤癌、胆管细胞癌、肾癌、宫颈癌及前列腺癌各1例。转移共累及28节椎体，每例1~2节，包括：C22节、C31节、C71节；T4、T10、T11各1节，T5、T6、T8、T9、T12各2节；L15节、L23节、L31节、L52节。转移椎体均可见后壁部分或完全破坏，其中12例13节肿瘤侵入椎管，累及到硬膜外间隙，2节合并椎弓根破坏，2节同时有椎旁肿块形成。术前患者均有不同程度的疼痛，按照WHO疼痛分级：Ⅰ级（轻度疼痛）3例；Ⅱ级（中度疼痛）7例；Ⅲ级（重度疼痛）13例。4例患者存在不同程度的脊髓或马尾压迫症状。

1.1.2 设备和材料 和佳公司的放射粒子植入计划系统（TPS）；原子高科0.8 mCi活度的125I粒子，18 G粒子针；13 G骨水泥针，天津产骨水泥；引导设备为GE多排螺旋CT机。

1.2 方法

1.2.1 术前TPS的制订 术前1周行TPS，设定肿瘤匹配周边剂量（MPD）为120 Gy。本组病例将椎体肿瘤后1/3部分设定为计划靶体积（PTV），计算出植入粒子数目、粒子的空间分布、等剂量曲线上肿瘤及周围重要器官（脊神经、脊髓）的放射剂量等参数。

1.2.2 术前准备 术前血常规，心、肝、肾及凝血功能，CT、MRI等检查，签订知情同意书。术前4 h禁食、禁水，术前30min，进行镇静、镇痛治疗，建立静脉通道，实施心电监护等准备工作。

1.2.3 治疗方法 全部患者在局部麻醉下，通过CT引导一次手术完成125I粒子植入治疗和PVP治疗：①4例颈椎转移病例，患者俯卧或仰卧，头部偏转，先用22 G导针（20 cm长）从颈前、后外侧血管间隙穿刺，导针准确到达椎体预定进针点后，从针柄处折断导针针管，将15 cm长18 G粒子针管引导到进针点处后，再用粒子针继续穿刺，进入椎体肿瘤内进行125I粒子植入。本组4节颈椎中，3节用1支粒子针穿刺进行粒子植入，粒子植入时针尖不退出椎体，完成粒子植入后，稍改变进针方向再重新穿刺到肿瘤内，注入骨水泥进行PVP；另1例C2转移病例，则采用2支粒子针从同一侧颈部不同角度进行穿刺，1支针只植入粒子，另1支针依此方法进行粒子植入和骨水泥注入（图1）。② 本组19例24节胸、腰椎体转移病例，患者俯卧，胸椎经过椎弓根或肋骨头与椎体间隙、腰椎经过椎弓根或椎旁入路，分别在单侧采用1~3支粒子针，或双侧采用2~6支粒子针同时进行穿刺，根据肿瘤累及椎体的范围，在肿瘤后部上下间隔0.5~1 cm的层面，单侧或双侧1~3层地进行粒子植入，粒子间隔0~ 5mm，植入粒子距离脊髓＞5mm。19例中16例21节在粒子植入完成后，再重新采用1~4支粒子针单或双侧同时穿刺到椎体肿瘤病灶前、中部注入骨水泥完成PVP。18 G粒子针内径小，单针仅能注入1~2ml的骨水泥，需分次调配骨水泥，在骨水泥黏稠期通过各支粒子针注入骨水泥，并以CT扫描观察有无骨水泥渗漏，直至骨水泥填充满意；另外3例3节椎体，在用1~3支粒子针注入骨水泥填充不满意情况下，又采用1~2支骨水泥针穿刺，同样在CT扫描监控下注入骨水泥完成PVP（图2）。③合并椎弓根、椎旁转移的病例在椎体粒子植入同时或在PVP完成之后在附件及椎旁病灶植入粒子，附件肿瘤内粒子间隔0~5mm，椎旁肿瘤内粒子间隔5~10mm。④利用术后CT图像，通过TPS进行粒子植入的质量验正。

1.2.4 疗效评价 以患者疼痛缓解为主要指标进行疗效评价，根据WHO标准将疼痛缓解分为：①完全缓解，治疗后完全无痛；②部分缓解，治疗后疼痛明显缓解，可正常生活；③轻度缓解，治疗后仍有疼痛，但是较前减轻，睡眠受到干扰；④ 无效，治疗后疼痛无减轻。同时观察患者脊髓压迫症状恢复情况，骨水泥渗漏发生率，部分患者术后的影像学复查情况。

2 结果

2.1 治疗成功率

图1 肺癌术后C2椎体转移进行PVP联合125 I粒子植入治疗

图2 结肠癌术后L1椎体转移进行PVP联合125 I粒子植入治疗

23例患者28节椎体，全部顺利完成125I粒子植入联合PVP治疗，技术成功率为100%。4节颈椎椎体：植入粒子5~14颗，平均10.5颗/节，骨水泥注入量1~2.5ml，平均1.6ml/节；24节胸、腰椎椎体：植入粒子4~30颗/节，平均16.5颗/节；胸椎骨水泥注入量为1.5~4 ml/节，平均2.2 ml/节；腰椎骨水泥注入量为1.5~6ml/节，平均3.6ml/节；4节附件及椎旁转移的病灶部位植入粒子4~12颗/节。

2.2 疗效观察

23例患者，7 d内患者疼痛完全缓解13例，部分缓解7例，轻度缓解2例，无效1例，疼痛缓解率为86.9%（20/23例）。术后随访时间3~14个月，3个月内死亡1例，4~6个月死亡6例，7~14个月死亡11例，5例仍存活（已随访3~10个月）。术后3~10个月时CT复查9例12节椎体，经治椎体均未见进一步破坏塌陷，肿瘤向椎管方向的进展得到控制。4例有脊髓或马尾压迫症状患者，治疗后肢体感觉、运动功能和肌力较术前明显恢复。

2.3 并发症

有4例5节椎体出现骨水泥渗漏，骨水泥渗漏率为17.8%（5/28节），包括椎管内硬膜外渗漏2节，神经孔渗漏1节，椎间盘渗漏2节。椎管内硬膜外骨水泥渗漏2例临床没有症状；1例L5椎体转移瘤，骨水泥渗漏到右侧神经孔，患者出现右侧下肢神经放射疼痛，治疗2周后好转。其余患者未发生脊髓损伤、放射性脊髓炎、骨水泥异位栓塞、粒子移位等并发症。

3 讨论

PVP能迅速缓解患者疼痛，增加椎体强度，恢复脊柱的稳定性，并对肿瘤局部有治疗作用。研究表明，PVP治疗技术中，患者疼痛缓解与骨水泥注入量之间不存在相关性［5］，椎体强度恢复亦与骨水泥注射量或者填充程度无相关性［6］。PVP通过骨水泥聚合热效应、化学毒性、血流阻断和占位效应治疗肿瘤［7］，其肿瘤局部治疗作用与肿瘤内骨水泥填充程度密切相关。然而骨水泥渗漏发生率与骨水泥注入量成正相关［8］，过于追求椎体内骨水泥完美填充，相应会增加骨水泥渗漏的风险，特别是椎体后壁破坏的病例。PVP时骨水泥容易通过破坏的椎体后部渗漏到椎管内，造成脊髓、神经压迫，甚至带来灾难性后果［9］；而当肿瘤已经侵犯椎管内累及硬膜外间隙时，注射骨水泥时椎体内压力增加可能会导致患者脊髓压迫症状的加剧。目前，对于此类病例进行PVP时，往往在透视监控下，当骨水泥充填接近椎体后1/4时就停止注射，虽然能减少骨水泥渗漏风险，但同时也影响到骨水泥对椎体后部和突入椎管内的肿瘤部分的直接治疗作用。

125I粒子植入能够控制肿瘤进展，缓解患者疼痛，同时对附件、椎旁肿瘤也有治疗作用［10］。

PVP联合125I粒子植入治疗椎体转移瘤，在骨水泥填充的基础上，增加125I粒子内放疗作用，以进一步提升肿瘤局部治疗的效果。本组病例根据转移瘤位于脊柱不同的位置，分别采用不同的操作方法：颈椎位置高，椎体体积小，邻近结构重要而复杂，穿刺难度大，患者不易长时间保持稳定的体位，不利于多支粒子针穿刺，因此我们多采用单支粒子针穿刺植入粒子，并用同一支粒子针在粒子植入完成后，稍改变穿刺针道进入肿瘤内，注入骨水泥完成PVP；部分颈椎破坏范围广泛病例，可采用多支粒子针，不同角度穿刺进行125I粒子植入，或联合骨水泥注入。胸、腰椎体转移瘤，患者可以相对长时间俯卧在CT床上，则根据椎体内肿瘤的范围、位置，采用1~6支粒子针单侧或者双侧穿刺进针到达椎体肿瘤后部，在不同层面植入一定数量的125I粒子；再采用多支粒子针或（和）骨水泥针在肿瘤前、中部注射一定量的骨水泥来进行PVP。125I粒子半衰期为60.2 d，有效作用时间200 d左右，125I粒子植入肿瘤后部，其持续的“适形放疗”作用，可有效控制肿瘤向椎管内继续生长，并能对已经突入椎管内生长的肿瘤发挥治疗作用，有效避免和减轻肿瘤进展对脊髓、神经的压迫和侵犯，避免或延缓患者瘫痪的发生，提高患者生存质量。联合治疗中，由于骨水泥只填充在肿瘤前、中部，在一定程度上减少了对骨水泥注射量的要求，相对降低了骨水泥渗漏的风险，且能够避免骨水泥对肿瘤后部植入粒子的“淹没”，而125I粒子的治疗活性不受到影响。本组患者中，颈椎、胸椎、腰椎骨水泥注入量分别平均为1.6ml/节、2.2 ml/节和3.6 ml/节，较相关文献报道少，同时本组中骨水泥渗漏率为17.8%，与文献上报道PVP治疗椎体转移瘤骨水泥渗漏率为38%~72.5%相比［11］，本组骨水泥渗漏率明显较低。CT引导下进行PVP，存在对骨水泥注射过程不能实时监控的不足，为有效避免骨水泥的渗漏，首先要严格掌握在黏稠期时注入骨水泥，同时本组中采用分次调配骨水泥，通过多支粒子注入骨水泥，每完成1支的骨水泥的注入，立即进行CT扫描，以密切监控骨水泥渗漏情况；应用骨水泥针治疗中，每次骨水泥针注射过程中甚至需要多次进行CT扫描监控，以最大程度地减少骨水泥渗漏的发生。本组中绝大多数椎体（25/ 28节，89.3%）采用粒子针注入骨水泥，由于每支粒子针注入骨水泥量不多，即使发生骨水泥渗漏的量也较少，脊髓、神经受到损伤的程度也轻。

CT引导下PVP联合125I粒子植入技术中，多支粒子针要精准穿刺进入到椎体肿瘤内，存在操作时间相对长，技术烦琐的不足。正常脊髓放射耐受量常规照射条件下为40~50 Gy，超过此剂量，会引起脊髓放射损伤，发生放射性脊髓炎。虽然与外放疗时射线直接穿透照射一段脊髓不同，125I粒子在组织内的辐射半径只有8.5 mm，超过此距离，辐射剂量急剧下降，对脊髓辐射损伤小，但由于125I粒子植入技术应用于脊柱肿瘤治疗的时间还不长，因此相关问题有待进一步的研究。

总之，采用CT引导下PVP联合125I粒子植入治疗累及椎管的椎体转移瘤，科学、合理应用125I粒子植入内放疗和骨水泥填充作用于椎体肿瘤的不同区域，能有效缓解患者疼痛、控制肿瘤进展，骨水泥渗漏发生率低，临床应用安全。

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