横纹肌肉瘤患儿PICC置管后出血不止1例原因分析及护理

2014-03-31陆亚红邬春娥

护理与康复 2014年10期

章梅，陆亚红，邬春娥

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003)

经外周穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)由外周静脉穿刺插管，导管尖端定位于上腔静脉或下腔静脉，适用于缺乏外周静脉通路需长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养等[1]，具有操作简便、安全、便于长期留置在血管内等优点[2]，但也存在一定的并发症危险。2012年6月，本院血液肿瘤科收治1例横纹肌肉瘤患儿，因需化疗行PICC；置管后出现置管创口出血不止症状，经对症治疗和护理，16 d后出血逐渐控制，创口无感染，导管使用良好，目前仍带管。现将原因分析及护理报告如下。

1 病例简介

患儿，男，8岁7月，因面色苍白1月、发现左小腿肿块10 d于6月8日入院。查体：精神软，面色苍白，测生命体征平稳，口腔黏膜完整，咽红，腹软，不固定轻压痛，麦氏点无压痛反跳痛，肝肋下4 cm、脾肋下2 cm质软，双下肢腘窝处可及3 cm×5 cm肿块、左足踝部可及2 cm×3 cm肿块，且质硬，四肢有散在陈旧性淤点、淤斑；凝血谱：纤维蛋白原(Fib)0.58 g/L，凝血酶时间(TT) 22.6 s，血浆D-二聚体>2 000 μg/L，提示凝血谱异常；血小板47×109/L。 6月13日行骨髓穿刺活检术，报告显示横纹肌肉瘤骨髓转移。确诊后行长春地辛、环磷酰胺、放线菌素D化疗，在输注血浆、纤维蛋白原等纠正凝血功能异常后，6月14日在利多卡因局麻及咪达唑仑注射液静脉注射镇静下经右贵要静脉穿刺行PICC，置入4 F PICC导管37 cm，置管后创口出血不止。穿刺点局部采取凝血酶冻干粉、明胶海绵多层无菌纱布及绷带压迫止血，必要时随时换药；在出血量多的情况下PICC暂停使用，每日用淡肝素(50 U/ml)10 ml脉冲式封管；遵医嘱经外周静脉输血浆、纤维蛋白原、血小板、止血药，以及小剂量肝素静脉微泵维持注射，减少凝血因子消耗等措施，6月29日出血停止。7月5日凝血谱与血常规检查基本恢复正常范围,导管使用良好，医嘱予休疗出院。

2 护理

2.1 出血原因分析

2.1.1 主要原因疾病是导致出血的主要原因。因本例患儿患横纹肌肉瘤，为恶性肿瘤，其多见的病症就是发生凝血功能障碍，约50%患者表现为凝血功能异常并合出血。肿瘤凝血功能障碍合并出血的原因主要有两类。一是肿瘤本身所致，肿瘤侵蚀血管，特别是并发感染、破溃，是导致出血的重要因素；肿瘤广泛侵犯骨髓，导致全血减少；肿瘤导致弥漫性血管内凝血。二是医源性，化疗引起骨髓造血功能低下，骨髓中巨核细胞缺乏或降低，导致继发性血小板减少症[3]。

2.1.2 次要原因本例患儿因为疾病原因致骨关节疼痛导致情绪激动，治疗不配合；置管侧肢体过度运动，玩游戏时间长，造成肌肉挤压血管，血管与导管频繁摩擦，不利于穿刺口组织修复愈合，以致出血时间延长。

2.2 对症治疗护理

2.2.1 小剂量肝素钠应用的护理肝素钠具有带强负电荷的理化特性，能干扰血凝过程的许多环节，在体内外都有抗凝血作用，作用机制比较复杂，主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，而增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用，其后果涉及阻止血小板凝聚和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变成凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白，用于防治血栓形成或栓塞性疾病及各种原因引起的弥漫性血管内凝血等[4]，其中小剂量肝素钠治疗可降低血浆中D-二聚体，抗凝血功能，解除血液高凝状态，减少凝血因子消耗[5-6]。本例患儿凝血谱显示TT延长，D-二聚体>2 000 μg/L，考虑微血栓形成导致凝血因子消耗，置管第12天按医嘱加用小剂量肝素钠治疗，一般治疗时间以D-二聚体下降为准，降至正常时停药，首次肝素钠按体重一次注入50 U/kg，以后按体表面积24 h予20 000 U/m2，加入等渗盐水中持续外周静脉微泵注射治疗；在肝素钠治疗期间，严密观察有无活动性出血情况，观察患儿血小板计数和凝血谱的动态变化，注意置管创口出血有无加重、口鼻腔有无出血，观察大便颜色及尿色；当血小板计数<20×109/L，可发生自发性内脏出血[1]，因此，每班护士密切观察患儿的意识、面色、生命体征的变化，密切监测血压、心率及有无烦躁不安、头痛、喷射性呕吐等，尽量避免各种刺激，保持患儿安静，稳定患儿情绪，备好各种急救用品及血源，及时配好血型、血交叉，及早发现脏器出血情况，及时处理。本例患儿肝素钠治疗2 d后置管创口出血明显减少，检查凝血谱显示TT时间恢复正常范围，但D-二聚体仍>2 000 μg/L，继续遵医嘱小剂量肝素静脉微泵维持注射治疗，4 d后置管创口出血停止，再查凝血谱显示D-二聚体下降至1 183 μg/L， 10 d后复查凝血谱基本恢复正常范围，除皮肤黏膜出现出血点外，未发生内脏及致命的颅内出血情况。

2.2.2 输注血制品的护理严格按照输血常规执行，按年龄和病情调节滴速(20～30 gtt/min)，防止心力衰竭，观察有无输血不良反应发生，并予对症处理。本例患儿因疾病原因引起血小板低下，凝血谱异常，纤维蛋白原低下，遵医嘱及时输血小板、纤维蛋白原、新鲜血浆等，并按输血护理常规操作，输注期间未发生不良反应。

2.3 局部创口护理

2.3.1 常规护理本例患儿行PICC后置管侧肢体适当制动，用无菌纱布及透明敷贴密闭粘贴，弹力绷带加压包扎，嘱家长用右手食指、中指及无名指加压按压30 min；密切观察有无出血渗液情况，置管当日下午置管侧手臂沿敷贴处可见新鲜血液流出，立即加压按压，出血减少后予换药，局部应用明胶海绵、无菌纱布、透明敷贴密闭粘贴及弹力绷带加压包扎，之后有少量出血；第2天至1周置管创口处仍有较多出血，未见明显好转，反复用凝血酶冻干粉、明胶海绵、多层纱布及弹力绷带加压包扎止血，同时加压包扎期间密切观察双侧手臂周径，检查有无红肿，末端肢体皮肤温度、颜色及血运情况，指导患儿保持安静，避免哭吵，多休息，勿用力活动患肢，减少玩游戏时间，减少置管侧肢体肌肉运动，适当活动手指，经对症治疗及配合换药，置管后第14天置管创口出血情况明显好转，第16天后出血停止，常规行穿刺部位维护，连续观察3 d，穿刺部位干燥，无新鲜出血及渗血情况。

2.3.2 预防局部创口感染向家长及患儿说明注意事项，做好宣教工作；保证进针部位皮肤清洁干燥，穿刺后第1个24 h更换1次敷料，以后每3 d或1周2次更换敷料，敷料松动或潮湿时及时更换；更换敷料时，严格无菌操作，注意不要损伤导管；肝素帽每周更换1次，不管什么原因取下肝素帽后，或经肝素帽取血或输血后，不能将肝素帽里的残存血全部清除时，均及时更换肝素帽；注意观察穿刺部位的情况，重视患儿主诉，观察患儿的生命体征，及早发现感染迹象，必要时遵医嘱合理预防性应用抗生素。本例患儿未发生创口感染，导管使用良好。

2.4 心理护理由于本例患儿第1次住院，对病情及病房环境不熟悉，病情重伴有疼痛，加上各种侵入性操作及PICC置管创口出血不止，患儿对医护工作者恐惧，表现情绪激动、紧张，操作不配合，大吵大闹等。针对此情况，对患儿进行针对性心理疏导，消除患儿的不良心理状态，做每项操作前都和患儿充分沟通，取得患儿的认可和配合。