人感染H7N9禽流感27例的护理

陈丽美，杨丽萍,田 平

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。H7N9亚型禽流感病毒是甲型流感中的一种，人感染H7N9禽流感除出现发热、咳嗽、咳痰、气促等明显的感染症状外，大多还会并发严重的并发症，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征，甚至休克和急性肾损害等，从而加重疾病发展，导致危重患者数量增加和死亡率增高，因此，应加强护理[1]。2013年3月至4月，本院负压病房收治人感染H7N9禽流感患者27例，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组27例，男22例，女5例；年龄36～86岁，平均年龄56.3岁；输入病例14例，本土病例13例；15例危重症患者,均行气管插管机械通气治疗,临床表现为发热(体温≥39℃)、咳嗽、少痰、重症肺炎并伴有意识障碍和肾损害等表现，12例病情较稳定，经各项检查及 H7N9 病毒核酸检查，最终均确诊为 H7N9 禽流感病毒性重症肺炎。

1.2 治疗方法 15例危重症患者均进行气管插管机械通气治疗，并在脏器支持基础上采用本院创建的“四抗二平衡”治疗策略及李氏人工肝和人工膜肺(ECMO)等治疗技术；对12例未用机械通气患者采用普通氧疗及对症治疗。

1.3 结果 本组5例住院7～40 d,病情康复治愈出院；7例本科治疗10～41 d后病情稳定转入普通科室治疗；10例治疗7～20 d后病情相对稳定继续接受抗病毒治疗；5例治疗6～18 d后由于病情恶化救治无效死亡。

2 护 理

2.1 维持足够的氧合 人感染H7N9禽流感患者，需要维持足够的氧合，这是一种挽救危重患者生命的重要手段[2-3]，能使人感染H7N9禽流感患者有足够的氧分以维持机体所需。无力咳痰患者, 可采取翻身、叩背、雾化或湿化呼吸道的方法促进痰液排出；气促明显、低氧患者,给予鼻导管或面罩氧气吸入,流量2～4 L/ min；呼吸困难、低氧、紫绀经吸氧不能纠正，出现Ⅱ型呼吸衰竭，脉搏氧饱和度在吸氧情况下仍<85%患者,及时给予机械通气。机械通气期间，按医嘱选用适宜氧流量，以帮助张开肺泡使氧合提高，同时患者在每次吸气时,呼吸机以正压辅助[4-6],使其吸气时较为容易；为了减轻患者对呼吸机治疗的痛苦,按医嘱给患者静脉滴入适量的镇静剂和止痛剂，一般使用等渗盐水加咪唑安定50 mg或丙泊酚注射液(500 mg、50 ml)加芬太尼100 mg等经微泵持续静脉泵入，依据其不同药理特点对上述药物进行综合评价，对于上述药物效果不佳者还可选择维库溴铵和阿曲库铵等肌松药治疗，以便把患者的痛苦降到最低。人感染H7N9禽流感患者大部分仅出现干咳,肺部或气道内分泌物不多, 但仍需确保患者气道畅通和肺部扩张,予定时、按需吸痰，整个吸痰过程用密封式吸痰管进行, 以防止其痰液和病毒播散。采取适当的俯卧式通气法，把正在接受呼吸机治疗的患者的身体翻转至俯卧位,其优越性在于可使患者的通气灌流比(VQ) 得到改善,以及使已实变的肺部重新张开,最终使氧合增加，翻身后,继续施行常规观察与护理,尤其重要的是确保患者的气管插管不移位,得到正常的通气，一般持续数小时至2 d,当患者氧合有改善时,患者便可翻回至原来位置。本组15例机械通气治疗患者脉搏氧饱和度都维持在95%左右，其中5例因病情较重合并有其他并发症治疗无效死亡；对于不使用呼吸机治疗的12例患者，采用鼻导管吸氧和面罩、氧袋等普通方法增加氧合。

2.2 肾损害的护理 由于人感染H7N9禽流感患者发病快而重，在起病3～14 d内患者体内就堆积了大量的炎症因子及多种代谢产物、毒物和自身体内产生的各种致病性生物分子[7]等，这些物质极易导致肝肾功能损害。当患者出现肾功能损害症状，如患者出现尿量明显减少或无尿、肉眼血尿，尿常规、血生化异常等，立即报告医生采取措施，按肾功能损害护理常规处理，必要时使用CRRT[8]或人工肝治疗。记录24 h出入量，严密观察尿量, 每周称体重2 次,出现腹水患者测量腹围1 次/d;严重水肿及少尿患者, 注意水、电解质、酸碱平衡,严格按医嘱准确输入液体;高血压如果没有得到正确的治疗，会加重肾损害，对伴有高血压病患者,定时测血压；饮食方面,给予低盐、低脂饮食,限制蛋白摄入量,以瘦肉、牛奶等优质蛋白为主,忌食豆类及其他植物性蛋白。本组23例患者发生肾损害，表现为少尿、蛋白尿、管型尿、血尿甚至无尿等，使用CRRT后，患者尿量增加，肾功能及血肌肝、尿素氮逐渐恢复正常。

2.3 心力衰竭的护理 H7N9禽流感病毒包括PB2Asp701Asn等重要基因的突变，使哺乳动物(包括人)成为易感人群，细胞因子风暴易致心肌细胞损伤，导致充血性心力衰竭的发生。据报道[9]，在H7N9病毒感染后存活病例中，充血性心力衰竭的发生率为3.33%，而在死亡病例中充血性心力衰竭发生率高达50%，且两组比较有统计学意义(P<0.05)。加强观察，当患者出现早期充血性心力衰竭临床表现(劳力性或夜间阵发性呼吸困难、心率增快、乏力、尿量减少、心尖部闻及舒张期奔马律),及时报告医生,一旦出现急性肺水肿及心源性休克征兆(呼吸困难、无尿、低血压等),立即配合医生进行抢救。遵医嘱使用血管扩张剂、强心剂及利尿剂，15～30 min测血压1次，使血压维持在90～100/60～70 mmHg，防止血压过高或过低；静脉输液的总量根据血压、心率、呼吸情况调整,随时调整药物的浓度和滴速,严格控制输液滴速,一般20～30 gtt/min，急性肺水肿患者输液速度一般控制在15～20 gtt/min,可用微量输液泵来控制滴速；观察并记录24 h出入液量,定期作尿比重测定。本组8例发生心力衰竭，给予药物利尿、强心等对症处理，病情稳定。

2.4 建立内部严格的隔离制度 制订入出院、治疗、病情观察、疫情报告、消毒隔离等相关救护流程,并对全体护士、护工进行相关知识培训,如疾病医学知识(病原学、流行病学、临床表现、诊断治疗原则、护理要点)、消毒隔离制度及技术(洗手法、穿脱隔离衣)、个人防护知识、疫情报告等。人员职责明确，按传染病散发、暴发、流行特点配置人员，明确应急成员和备用人员数量、技术水平、分工、职责,建立护理救护分级标准以及相关预案[10]。设立专用通道用于转运、收治人感染H7N9禽流感患者，与其他通道严格分开，无交叉；人感染H7N9禽流感患者所用的医疗器具专人专用，用后均进行彻底清洁和消毒；诊疗过程中产生的医疗废物按《医疗废物处理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置；搞好病区环境消毒管理，实行双向防护，杜绝医务人员被感染。由于采取了严密的防护，医护人员无1人发生人感染H7N9禽流感感染。

2.5 心理护理 为避免疾病的传染和蔓延，人感染H7N9禽流感患者需要隔离治疗，而隔离治疗，会造成患者正常的人际交往和个人自由空间被限制和剥夺，出现内心压抑、自我和排他否定、害怕、抑郁、易怒、失落等不良情绪[11]。责任护士主动向意识清醒的患者介绍自己，温柔耐心并每天不断重复地解释每项操作的原因及目的，打消患者的疑虑；制作沟通卡片，将一些常见问题的卡片，比如口渴、痒痒、疼痛、有口水、有痰、冷、热等情况写在卡片上，并配上简单形象的图画，让患者指认即可；运用简单的手语进行交流，如伸拇指表示大便，食指表示吸痰，翻转手掌表示想翻身等；对于没有约束又能写字的患者，床旁备写字板，当有需要的时候便写下来;患者无法发声，呼唤床旁护士比较困难，在患者手边备一个儿童玩具，只需轻轻一摁，就能发出叫声，及时知道患者有需要；积极的暗示性语言和鼓励性语言能够使患者精神振作、充满信心，利于机体康复，如“你真棒，今天比昨天情况好很多了，再坚持坚持就能胜利了，你做得很好，继续努力，明天就可以拔掉嘴里这个管子了(指气管插管)”“太棒了，你肺部的情况已经好了很多，只要继续努力，过两天就能回普通病房了……”同时，家属的鼓励也是少不了的，尽量创造条件在隔离病房中将家属拍摄的鼓励视频播放给患者观看，坚定患者与病魔抗争的信心和决心，不断给患者一个坚强的心理暗示。本组大部分患者都很有信心。

2.6 营造良好的病房环境 隔离病房的各种设备仪器很多，吊塔上有监护仪，有呼吸机，床旁有各种微量泵、容量泵，还有床旁血滤机，尽量将仪器摆放整齐，使整个房间有条不紊。机器24 h处于工作状态而产生的运作声音、各种报警声和医护人员的谈话声使患者难以忍受，强调工作人员三轻，即走路轻、说话轻、动作轻，将各种设备的报警声设为比较柔和的声音，尽量在各种报警前处置，避免刺耳的声音；白天尽量采用自然光线，夜间采用柔和的灯光，并将监护仪等的显示方式改为夜间模式，使患者能够分清白天黑夜，保持正常的白天清醒、夜间睡眠的状态；在隔离病房的墙上和患者视觉可见范围内悬挂立志与病魔斗争的宣传画、患者家属的全家照。

3 小 结

人感染H7N9禽流感患者病情发展快、传染性强，均采用隔离治疗。护理重点为做好患者充分氧合；加强观察，及时发现肾损害早期症状，一旦发生，积极配合医生处理；建立内部严格的隔离制度，保证患者和医护工作人员安全；隔离治疗给患者带来不同程度心理负担，重视与患者有效沟通，并营造良好的病房环境，以促进患者早日康复。

参考文献：

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第2版)[J].中华临床感染病杂志,2013,6(2):65-67.

[2] 余芳.体外膜肺氧合技术抢救1例重症H7N9禽流感伴ARDS患者的护理体会[J].医疗装备,2013,26(10):85-86.

[3] 孙晓红,朱振男.体外膜肺氧合技术在重症呼吸衰竭病人护理中的应用进展[J].护理研究,2012,26(2):105-106.

[4] 覃芳红,韦柳青,姜福富，等.肺复张法在ARDS机械通气患者吸痰后的应用[J].护士进修杂志,2008,23(15):1423-1425.

[5] 尚彩花.ARDS患者机械通气中密闭式吸痰的护理[J].护理学杂志,2009,24(9):44-45.

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[7] 潘剑凯.我国首例应用人工肝和ECMO治疗极重症H7N9患者出院[EB/OL]http://tech.gmw.cn/2013-05/05/content_7520227.hem,2013-05-05/2014-05-15.

[8] 杨慧芳,唐嫦娥,赵婷鹭,等.连续性肾脏替代治疗成功救治2例尿毒症合并危重症甲型HINI流感并多脏器功能衰竭的护理[J].中华现代护理杂志，2011，17(9)：1072—1074．

[9] Liu S,Sun J,Cai J,et al.Epidemiological, clinical and viral characteristics of fatal cases of human avian influenza A (H7N9) virus in Zhejiang Province, China[J].J Infect,2013,67(6):595-605.

[10] 金利芸,饶和平.优质护理示范病房健康助理员岗位设置与管理体会[J].护理与康复,2014,13(2):172.

[11] 姜美兰,章秋萍,蒋小琴.家庭护理干预对精神分裂症照料者心理健康的影响[J].护理与康复,2014,13(4):314.