发热伴血小板减少综合征并发多脏器功能衰竭1例的护理

2014-03-31邬莹玉王海燕

护理与康复 2014年12期

邬莹玉，王海燕

（1.奉化市人民医院，浙江奉化 315500；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310003）

发热伴血小板减少综合征是一种新发自然疫源性疾病，其临床特点为以发热伴白细胞、血小板减少为主要特征，伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等症状［1］。该病全年均可发病，高峰为5～10月份，潜伏期一般为7～14d，发病率为1.02／10万。多数患者预后良好，少数患者可继发间质性肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征，如不及时救治，可发生弥散性血管内凝血和多脏器功能衰竭而死亡［2］，而且病死率高。2013年5月，本院ICU 收治1例发热伴血小板减少综合征并发感染性休克、病毒性心肌炎、多脏器功能衰竭患者，经积极救治和护理，患者康复出院，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，74岁，因“发热、尿频、全身乏力3d”诊断为“发热原因待查”于2013年5月7日入住奉化市人民医院普内科。体格检查：急性病容，体温38 ℃，血压118／60mmHg，呼吸19次／min，脉博86次／min，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，右侧腹股沟可及2～3 枚黄豆大淋巴结，有压痛，边缘清，双下肢无水肿，全身皮肤黏膜未见出血点；血常规：WBC 1.18×109／L，Neu 75%，Hb100g／L，PLT 45×109／L。给予抗感染、输液等对症治疗。5月8日尿常规检测：蛋白，红细胞，糖；持续高热，全身乏力伴肌肉疼痛。5月12日意识转模糊，呼吸急促，血压下降至78／40 mmHg，转ICU 治疗。转入ICU 时体温39.7 ℃，呼吸急促38次／min，脉搏115次／min，血压81／45 mmHg，血氧饱和度87%，尿量减少至25ml／h；立即给予气管插管机械通气，建立深静脉通路，去甲肾上腺素0.1μg／（kg·min）及多巴胺10μg／（kg·min）微泵维持应用。复查血常规WBC 2.8×109／L、Neu70%、PLT 26×109／L，血生化检测BUN 18.1mmol／L、Cr645μmol／L、K＋2.73 mmol／L、Na＋151 mmol／L、CK 5 679 U／L、CK－ MB 124U／L、LDH 1 017U／L，血气分析pH7.32、PO255mmHg、PCO244 mmHg，血培养2 次及尿培养均阴性，心电图提示频发房性早搏、室性早搏、短阵房速及房颤。5月13日患者出现躁动不安，不能耐受气管插管，遵医嘱予丙泊酚60mg／h镇静，早期肠内营养支持治疗，复查PLT 6×109／L，皮肤可见散在淤点、淤斑，经追问病史1周前有蜱虫叮咬史，5月14日送血标本到宁波市疾病预防控制中心（CDC）检测，布尼亚病毒核酸呈阳性，并经浙江省CDC复核确认，患者明确诊断为“发热伴血小板减少综合征（危重型），并发感染性休克、病毒性心肌炎、多脏器功能衰竭”。予积极抗休克，机械通气，连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）及抗感染、抗病毒、输血等对症治疗，经过18d的治疗护理，病情稳定转出ICU 至感染科继续治疗。

2 护理

2.1 脏器功能的监测与护理

2.1.1 循环功能监测持续心电监护，严密观察生命体征及意识、瞳孔、血氧饱和度、尿量，持续中心静脉压及有创动脉血压监测，遵医嘱进行积极输液治疗及使用血管活性药物，予双腔深静脉置管术，单独一腔血管活性药物微泵注入保证药物剂量准确、有效、不中断。积极做好容量管理，根据中心静脉压及血压的趋势变化调节输液速度和输液量，定时监测心电图、心肌酶谱、电解质的变化，及时发现电解质紊乱、心律失常及心功能的动态变化。本病例转入ICU 时心率快，呼吸急促，血压下降，心排量减少，循环功能不稳定，经上述处理4h后血压逐步回升，6h后中心静脉压维持在8～12cmH2O，平均动脉压＞65 mmHg，尿量＞0.5ml／（kg·h），患者5月13日出现低钾血症，并频繁房性早搏、室性早搏，及时予静脉补充10%氯化钾及胺碘酮针抗心律失常治疗，3d后患者血钾逐渐恢复正常，心电图提示窦性心律，偶发房性早搏，心肌酶谱峰值逐渐回落，9d后撤除血管活性药物，循环功能稳定。

2.1.2 呼吸支持和呼吸道管理机械通气期间合理设置参数，防止机械通气并发症及机械通气对肺外器官功能的影响；加强人工气道的管理，每4h监测气囊压力，维持气囊压在25～30cmH2O，抬高床头30～45°；吸痰时严格执行无菌操作，吸痰前后给予患者180s纯氧吸入，防止低氧，吸痰时间＜15s，吸痰管插入深度适宜，动作轻柔，并左右旋转提拉；复方氯己定口腔护理4次／d，防止呼吸机相关性肺炎的发生。本病例予气管插管机械通气，PVC模式，8d后改为PSV 模式，第10天成功撤机并拔除气管插管，呼吸平稳，两肺呼吸音清，血气分析各指标基本正常。

2.1.3 CRRT 护理 CRRT 治疗时选择模式为CVVHD，血流速度150ml／h，透析液1 000ml／hr，置换液2 000 ml／hr，脱水量150 ml／hr，根据CRRT 时间段脱水量调整输液速度、输液量，稳定血液透析滤过期间的血压和血容量；严密观察患者意识、皮肤黏膜出血及各压力监测指标情况，记录24h出入量及超滤量，以免容量过多引起肺水肿、心力衰竭或超滤过多引起低血压［3］，每4h监测血常规、电解质、肝肾功能及凝血功能，根据医嘱正确输注凝血底物，改善患者自身凝血功能［4］。本病例在行CRRT 治疗期间为无肝素治疗，密切观察滤器颜色，防止滤器堵塞，连续CRRT 治疗1周，超滤期间患者血压稳定，未出现不良反应，肾功能恢复正常范围，24h尿量＞1 500ml。

2.1.4 胃肠功能的支持与护理患者在应激状态下机体分解代谢明显高于合成代谢，休克导致胃肠道低灌注，大量的抗生素及镇静剂的应用均严重影响胃肠道功能，遵医嘱给予插鼻饲管进行肠内营养支持治疗，并遵循肠内营养原则，由低浓度向高浓度过渡，由少量向多量过渡。肠内营养期间患者取半卧位，每4h监测胃残余量，若胃残余量≤200ml维持原速，≤100 ml增加速度或加量，≥200ml暂停肠内营养［5］。管饲后密切观察患者有无恶心、呕吐及腹痛、腹胀情况。本病例开始予5%葡萄糖20ml／h肠内营养泵管饲营养，5d后改为肠内营养混悬液（SP）50 ml／h 泵入，应用2d后患者出现腹泻，解黄色稀便每日4～5次，肠鸣音亢进，遵医嘱给予蒙脱石散1 包，3 次／d 鼻饲，并改用肠内营养乳剂（TPF－D）80 ml／h持续泵入，管饲期间无明显胃潴留，拔除气管插管后次日拔除鼻饲管经口进食。

2.2 镇静护理为减轻患者躯体不适感，诱导遗忘，并减少其心肌耗氧，采取镇静治疗，按医嘱使用丙泊酚60mg／h静脉微泵维持给药，采用Ramsay评分表［6］行镇静评分1次／h，镇静效果维持在3～4分，根据镇静评分调节药物剂量，并严格执行每日唤醒制度［7］，避免镇静过度和不足。严密观察患者呼吸、心律、心率、血压及胃肠蠕动等情况，各种治疗操作集中进行，且动作轻柔，夜晚病室灯光柔和，以提高镇静效果。本病例镇静后30 min出现血压下降，平均动脉压（MAP）＜50 mmHg，及时调整镇静剂及血管活性药物的剂量，5 min 后MAP＞65mmHg，8d后停用丙泊酚，第10 天成功拔除气管插管。

2.3 出血的观察及预防患者血小板明显降低，行CRRT 治疗同时会消耗部分血小板，每30min观察患者意识、瞳孔、生命体征、恶心呕吐情况，观察有无呕血、黑便情况，及时发现有无颅内及消化道出血的发生倾向；观察痰液及尿液的颜色、性状，及时发现有无肺部及泌尿系统出血；观察皮肤的淤点、淤斑有无增大以及有无新增出血点，并每班记录部位及大小，由于患者持续高热，退热后皮肤出汗潮湿，及时轻柔的擦干皮肤，避免加重皮肤黏膜出血；定时复查血常规、凝血功能，遵医嘱给予多次输注血小板及血浆，补充凝血因子，改善机体凝血机制。注意保护患者血管，安排高年资护士进行穿刺及采血，提高穿刺成功率，采血后用消毒棉签按压10min以上，观察穿刺点有无出血情况，各种操作动作均轻柔。本病例住院期间无颅内出血及肺部、消化道、泌尿系出血的发生，入科后次日有新增皮肤黏膜出血情况，10d后全身淤点、淤斑逐渐消退，15d后血常规、血凝系列基本恢复正常。

2.4 高热护理患者高热期间每30min监测体温的变化，使用物理降温时禁用乙醇擦浴，防止皮肤黏膜出血加重，并根据中心静脉压的监测来指导液体管理，定时监测血电解质的变化，防止出现水、电解质、酸碱平衡紊乱。本病例转入ICU 时体温39.7 ℃，采用温水擦浴等物理降温措施，7d体温恢复正常。

2.5 用药观察患者使用多种药物抗感染、抗病毒、升白细胞及血管活性药物等治疗，严密观察用药后的治疗效果及不良反应，病情急性期使用甲基强的松龙治疗5d，使用糖皮质激素时每4h监测血糖变化，若血糖水平＞10 mmol／L 遵医嘱使用胰岛素控制血糖在6.1～10mmol／L［8］，病情好转后及时减量并停药；补钾及使用血管活性药物时防止药液外渗，同时注意心率、心律、血压、呼吸的变化。本病例使用甲基强的松龙后2d血糖升高至11.7mmol／L，应用胰岛素强化治疗后，血糖控制在目标范围，3d后停用胰岛素，未发生血管活性药物外渗现象。

2.6 消毒隔离与职业防护发热伴血小板减少综合征急性期患者的血液可能具有传染性，做好虫媒、血液和体液隔离，医护人员在采血、穿刺、有创检查等治疗和护理时应加强个人防护，穿戴好防护服、口罩、手套、防护眼镜、帽子；接触患者前后均洗手，避免与患者的血液、呼吸道分泌物直接接触；同时对患者的血液、体液、分泌物、排泄物等污染的物品采取高温、高压、含氯消毒剂等方式进行消毒处理［9］。本病例因白细胞降低致免疫力低下而采取保护性隔离，安排单间隔离，室内空气消毒4次／d，30min／次，严格控制探视人员，限制呼吸道感染及咽部带菌者探视，避免院内交叉感染，做好双向防护。