等离子双极行宫腔镜黏膜下肌瘤电切的手术配合

2014-03-31顾秀玲张黎芳

护理与康复 2014年12期

顾秀玲，张黎芳

（嘉兴市妇幼保健院，浙江嘉兴 314000）

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，常见于20～50岁妇女，其症状包括子宫出血和月经过多，可引起痛经、贫血、下腹疼痛、不孕和早产［1］。传统的治疗方法是开腹行子宫肌瘤挖出术，不仅手术创伤大、腹部和子宫均可留下瘢痕，而且妊娠后期还存在子宫破裂的风险。等离子双极行宫腔镜电切术（PKRM）治疗子宫黏膜下肌瘤是目前国内较先进的微创新技术，该术式通过高功率汽化电流增强了封闭血管作用，减少了术中出血，从而减少了过量灌流液进入血液循环的危险［2］。具有安全性高、并发症少、疗效确切等优点［3］。2013年3月至11月，本院对42 例子宫黏膜下肌瘤患者成功实施PKRM，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组42例，年龄26～58岁，平均年龄35.4岁；临床症状为月经期延长、经量增多、不规则流血、绝经后出血、不孕或反复流产等；按子宫黏膜下肌瘤分类标准［4］0型22例、Ⅰ型14例、Ⅱ型6 例；肌瘤直径1.2～5.1cm，平均直径（3.3±2.1）cm。

1.2 手术方法采用持续硬膜外麻醉或静脉复合麻醉，取膀胱截石位，用宫颈扩张条扩张宫颈至10号。放入等离子双极汽化电切镜，等离子汽化电极使用200～280 W 功率的单纯切割电流，通过监视屏幕看到宫腔内情况，0型、Ⅰ型肌瘤先电凝肌瘤表面血管，减少出血，沿肌瘤表面将肌瘤切割成条状取出，电凝肌瘤基底部血管；对于Ⅱ型肌瘤，先在肌瘤最突出部位纵行切开内膜及肌瘤周围包膜，静脉滴注催产素20U，使肌瘤逐渐突向宫腔，再用环状电极切割瘤体大部分体积，术中用等渗盐水灌洗，防止低钠血症（TURP）的发生［5］，彩色超声进行全程监护，密切观测切割范围及深度，防止漏切或发生子宫穿孔［6］。术中滚球电极充分电凝止血。

1.3 结果 42例手术均顺利完成，术中膨宫液总量为900～3 500ml，平均1 200ml，手术时间18～60min，术中出血量平均25 ml；术中未切净肌瘤2例，为Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下子宫平滑肌瘤各1例，术中无子宫穿孔、水中毒及其他严重并发症发生；术后住院时间3～5d。

2 手术配合

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视巡回护士于术前1d到病房进行术前访视，查阅病历，同时了解手术医生的手术计划和患者的病情。PKRM 是近几年开展的新技术，患者对PKRM 手术方法、疗效缺乏了解，存有疑虑。向患者介绍PKRM 手术的优点，手术中可能出现的情况，使患者了解手术过程，消除患者紧张、恐惧心理，积极配合手术治疗。

2.1.2 仪器设备及物品的准备准备高清全套宫腔镜摄显像装置及配套的内镜，OLYMPUS UES－40等离子双极电切仪，7mm 环形电极及滚球电极，膨宫加压器，宫腔镜输液器，膨宫介质为温热等渗盐水，提前1d放置在37 ℃恒温箱里加热。宫腔镜手术包采用高压蒸汽灭菌后备用，等离子电切镜、等离子电切环等采用低温等离子灭菌后备用。术前1d检查各设备、仪器及手术床，确保性能完好。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 患者手术体位安置安置患者膀胱截石位，头高臀低25°，腿架高度以患者腘窝的自然弯曲下垂为准，两腿宽度为生理跨度（45°），托腿架支撑双小腿，双下肢套上自制棉脚套，腘窝处垫棉垫并用约束带固定，避免局部受压过久损伤腘神经和腓总神经。非输液侧上肢用自身床单固定于身体一侧，输液侧上肢用托手架托起外展，但外展角度不超过90°。

2.2.1.2 仪器放置与调试手术开始前，将宫腔镜摄显像装置放在手术床右侧，方便手术医生和器械护士同时观看视频操作，连接光源、摄像头、电极线。采用OLYMPUS 等离子宫腔电切镜及配套电视成像系统，外壳直径10mm，配备环形电极及滚球电极，高频电流发生器，设置切割电极功率220 W、电凝电极功率为80 W。

2.2.1.3 控制膨胀宫腔压力将膨宫液（温等渗盐水）挂于输液架上，连接好输出水管，设定入水压80～100 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa），流速200～250ml／min［7］，严密观察并准确记录宫腔灌注液的入量与出量。整个手术过程需连续灌注，使宫腔内的液体量保持动态平衡。

2.2.1.4 并发症的监测密切监测有无出血、水中毒、空气栓塞、子宫穿孔、心脑综合征等并发症发生［8］。当手术时间过长、大量使用膨宫液时易导致水中毒，巡回护士及时向手术医生报告灌注量和排出量，术前充分扩张宫颈，手术时间尽量不超过1h，控制膨宫压力，监测患者血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度（SpO2）。空气栓塞也是一种致命的并发症，膨宫前将进水管内的气泡排净，术前软化宫颈，以免扩张宫颈困难，血管破裂，导致气泡进入血管内［9］，术中巡回护士保证膨宫液输注的连续性，防止加压空气进入宫腔，严密观察病情，发现患者呼吸困难、呛咳、血氧饱和度下降，心前区听诊有水泡音时，立即停止手术，必要时左侧卧位，加压给氧，静脉给地塞米松5～10mg和强心、利尿剂等。

2.2.2 器械护士配合提前15min洗手上台，整理器械，检查器械性能，与巡回护士清点器械及敷料；配合医生消毒、铺巾，配合巡回护士接摄像系统、冷光源并套上护套，确认连接线及导管连接正确，各设备运行正常；递扩阴器、宫颈钳、探针，用扩宫棒由小到大逐渐扩宫至10号；排空镜鞘与光学镜管间的空气后交于手术医生进行操作，关注手术过程，及时予以器械配合；术中及时擦净电切环上的焦痂，以保持电切效果；保留好手术标本，以供病理检查。

2.3 术后处理

2.3.1 患者处置手术结束后，给患者整理手术衣裤，检查受压部位皮肤的完整性，保持管道通畅并防止滑脱，严密观察患者有无紫绀、气促等症状，以及生命体征、SpO2、阴道流血情况，生命体征稳定后护送患者回病房，向病房护士交班；术后第1天对患者进行访视，观察病情及恢复状态。本组1例患者送回病房时发生急性左心衰，立即给予洋地黄类强心药救治，经及时抢救后好转。

2.3.2 器械处理宫腔镜专用手术器械与普通器械分开清洗，严格按腔镜器械的清洗流程进行处置和保养［10］，先用流动水洗去器械表面的血迹，仔细清洗器械各关节，用毛巾擦干器械后放在多酶液中浸泡5 min，然后放入超声清洗机中清洗10min，再用流水冲洗后用毛巾擦干器械并用高压气枪吹干各关节面，检查器械的完整性，最后按器械物品灭菌要求分别送高压蒸汽灭菌或低温等离子灭菌。